12:47 дп - Вторник Январь 29, 2019

Аденокарцинома предстательной железы 6 баллов по глисону


Аденокарцинома предстательной железы: баллы по глисону

Исходя из результатов статистических исследований, аденокарциному предстательной железы диагностируют чаще (в 95% случаев), нежели другие виды злокачественных опухолей, которые встречаются в данной железе. Это распространенное заболевание для мужчин возраста старше 50 лет.

Болезнь поражает ткани предстательной железы и является серьезной патологией с высоким риском летального исхода, занимая 2-е место по смертности после рака легких. Прогноз заболевания зависит от ряда факторов, начиная со стадии развития во время диагностирования, заканчивая иммунитетом пациента.

Что такое аденокарцинома простаты

Аденокарцинома — злокачественное новообразование, поражающее клетки железистого эпителия, возникающее в простате как один или несколько узелков. Возникновение патологии обусловлено мутацией эпителиальных клеток, в ходе которой они видоизменяются и стремительно размножаются. Чаще железистый рак простаты диагностируется у пожилых мужчины после рубежа в 50 лет. По мере развития болезни эпителиальная неоплазма может ограничиться капсулой простаты или начать распространяться по находящимся рядом мягким тканям и органам.

При метастазировании клетки рака попадают в лимфу и поражая подвздошные и забрюшинные лимфоузлы. Часто распространение метастаз происходит по кровотоку с дальнейшим прорастанием в костные ткани. Агрессивность возникшей опухоли определяется при помощи классификации Глисона, позволяющей точно выявить стадию развития рака. При выявлении этого заболевания, доктор должен подробно рассказать пациенту, что такое аденокарцинома простаты и как в дальнейшем нужно проводить лечение, основываясь на стадии развития новообразования и индивидуальных особенностей организма больного.

Причины раз

при раке предстательной железы, классификация

Шкала Глисона помогает определить степень запущенности рака предстательной железы и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Она получила свое название, благодаря гистологу Дональду Глисону. Оценка производится на основании гистологического исследования. Высокие показатели по шкале Глисона указывают на неблагоприятный прогноз, низкие – на высокодифференцированные разновидности опухоли. Главными критериями анализа выступают: структура опухолевидного образования и характер трансформации. Для утверждения окончательного диагноза используют совокупность различных исследований.

В статье расскажем:

Шкала Глисона: что это такое и где применяется?

Шкала Глисона и международная систематизация TNM используются в целях диагностирования рака предстательной железы. По шкале выявляется уровень агрессивности злокачественного образования. Обследование осуществляется в рамках проведения гистологии.

Процедура подразумевает забор кусочков ткани простаты, после которого проводится лабораторное исследование. О степени злокачественности опухоли судят по сумме показателей двух наиболее крупных новообразований.

Она показывает следующие параметры:

  • наличие метастазов;
  • уровень зрелости опухоли;
  • интенсивность роста новообразования;
  • степень агрессивности.

Достоверность результатов анализа зависит от того, насколько правильно взят материал. Если забор осуществлялся профессионально, то ее результативность высока: расшифровка результатов с применением таблицы Глисона в деталях укажет на характер клеточной трансформации.

Шкала Глисона помогает выявить состояние здоровья пациента на текущий момент.

Биоматериал должен быть изъят из более видоизмененных областей предстательной железы. Пункция, при которой один образец взят с пораженного участка, а второй – со здорового, считается ошибочной.

Диагноз ставится пациенту только после проведения комплекса мероприятий. В результатах анализа будут присутствовать показатели TNM и шкалы Глисона.

Что требуется для определения индекса?

Классификация рака простаты осуществляется в результате забора ткани в нескольких участках злокачественного образования.

Результат исследования оценивается по шкале из пяти баллов:

  • 1 балл – однородность клеточной структуры не нарушена, наблюдаются незначительные изменения в ядрах;
  • 2 балла – определяется увеличение дистанции между клетками простаты, визуализируется строма;
  • 3 балла – клетки имеют неравномерную структуру, строма между ними исчезает;
  • 4 балла – количество атипичных леток превышает нормальные;
  • 5 баллов – в биоматериале обнаружено скопление недифференцированной фиброзной ткани.

Классификация рака простаты по системе THM и показатели шкалы Глисона тесно связаны между собой. TNM служит обозначением стадии заболевания. Онколог ориентируется на оба показателя.

Главная сложность диагностики на начальных этапах заболевания заключается в недостаточно выраженной симптоматике.

Применяется и другая система оценки под названием Джюит-Уайтмор. Она позволяет выявить стадию прогрессирования онкологического процесса. Индекс показывает место локализации опухоли. Результат оценивается совместно с другими методами исследования.

Осуществлять расчеты на основании полученных результатов исследования может только врач.

Как происходит оценка рака по шкале

Чтобы выявить характер опухоли по шкале необходимо зафиксировать показатели самых больших очагов. Для этого проводится биопсия предстательной железы. В зависимости от суммы полученных показателей, ставится окончательный диагноз. На отсутствие онкологии указывает показатель менее 2 баллов. Все, что выше, говорит о наличии злокачественного образования.

В 65% случаев при показателе от 2 до 6 баллов опухоль считается местной. В этом случае её невозможно диагностировать с помощью МРТ. Показатель более 8 баллов свидетельствует об обширном разрастании злокачественных клеток.

Расшифровка индекса по шкале Глисона

Трактованием шкалы Глисона при патологических процессах в предстательной железе занимается врач. Минимальное значение исследования – 2 балла, максимальное – 10 баллов. В зависимости от результата, врач выявляет степень изменения формы и размера клеток. Также оценивается сохранение или отсутствие их функции.

Показатели разделяют на три большие группы:

  • от 2  до 6 баллов – вялотекущая онкология, с тенденцией к выздоровлению;
  • 7 баллов – средний уровень прогрессивности онкологии;
  • от 8 до 10 баллов – быстрое размножение патологических клеток, сопровождаемое метастазами.

При сумме 2–4

Если шкала Глисона при раке простаты показала от 2 до 4 баллов, у пациента имеются шансы на успешное выздоровление. Патологические клетки в этом случае непросто отличить от здоровых. Поражение лимфатических узлов и метастазы полностью отсутствуют.

Опухолевидное образование считается неагрессивным. Клетки опухоли размножаются медленно. Клиническая картина заболевания размытая. Чаще всего симптоматика полностью отсутствует. В такой ситуации важно регулярно наблюдаться у специалистов.

Комплексное исследование позволяет заподозрить наличие опухоли и вовремя принять меры по её устранению.

Если сумма включает в себя 1 и 2 баллов, разговор идет о классическом неагрессивном поведении и нетяжелой степень отличия от нормальных клеток. Практика показывает, что степень различия слишком маленькая для определения отклонения.

Поэтому используются немецкие стандарты, по которым шкала Глисона включает в себя показатели от 3 до 10. Если сумма включает в себя такие значения, то гистологическое исследование осуществляется повторно.

Данные при сумме 5–6

Клетки новообразования становятся однотипными. Развивается рак второй стадии. Индекс прогрессивности патологических клеток остается низким, но наблюдается инвазивный характер увеличения опухоли.

Периодические замедленные эпизоды роста сменяются периодами остановки. Это обусловлено подъемами и спадами иммунной системы. В сыворотке крови наблюдается медленное увеличение уровня простатоспецифического антигена.

Если обнаружить рак на этом этапе, есть шанс на успешное выздоровление. Метастазы в этом случае не развиваются. Для предотвращения осложнений применяется выжидательная тактика, которую сочетают с медикаментозной терапией. Хирургическое вмешательство требуется в редких случаях.

Показатель суммы 7 баллов

Если результату исследования присвоили по шкале Глисона 7 баллов, то речь идет о переходе злокачественного процесса на третью стадию. Отмечается средняя степень интенсивности роста атипичных клеток.

Активный рост опухоли можно заметить, понаблюдав за ней в течение нескольких недель. Способность атипичных клеток распространяться на близлежащие органы провоцирует появление метастазов. Уровень ПСА заметным образом возрастает.

Вероятность благоприятного исхода на этой стадии заболевания минимальна. После проведения химиотерапии наблюдается положительная динамика. Но наиболее эффективным будет хирургическое вмешательство. Результативность лечения напрямую зависит от скорости его начала.

Показатели при сумме в 8 баллов

Результат исследования в 8 баллов свидетельствует о переходе рака с третьей стадии на четвертую. В рамках проведения биопсии находится множество атипичных клеток, распространившихся на соседние ткани.

Патологические образования активно увеличивается в размерах. Это сопровождается появлением метастазов в легких, позвоночнике и головном мозге.

С диагностикой заболевания проблем не возникает из-за активного увеличения уровня ПСА. Исход может быть благоприятным только в случае начала незамедлительного лечения. Для устранения опухоли и облегчения самочувствия используется комплексный подход. Лечение включает в себя таргетное воздействие, химиотерапию и операцию по иссечению патологических тканей.

Данные по шкале Глисона 9

Если при суммировании получилось 9 баллов, заболеванию присваивается четвертая стадия. Атипичные клетки практически полностью вытесняют здоровые. Опухолевидный процесс отличается быстрым ростом и высоким уровнем агрессивности.

Происходит стремительное образование метастазов. Состояние пациента крайне тяжелое. Вероятность благоприятного исхода при условии своевременной терапии составляет 20%.

Если опухоль не успела перейти на другие органы, простата удаляется. После этого проводят лечение гормональными средствами и химиотерапию.

Сумма шкалы Глисона 10

Здоровые клетки на срезе не визуализируются, может развиваться деструкция. Патологические клетки отличаются достаточно крупными размерами. Они способны оказывать отрицательное воздействие на соединительные ткани.

Даже при своевременно проведенном лечении сохраняется высокий риск развития рецидива. Проведение хирургической операции на этом этапе не всегда целесообразно.

Из-за стремительного развития опухоли и поражения других систем жизнеобеспечения, прогноз неблагоприятный. Простата постепенно перестает функционировать. На раннем этапе болезни отмечается активное возникновение метастазов.

Сохранить фертильность мужчины и эректильную функцию при показателе в 10 баллов невозможно.

От чего зависит качество обследования

Существенную роль в диагностике заболевания играет скорость обращения к врачу. Чтобы вовремя обнаружить патологический процесс, необходимо регулярно посещать уролога. Также не стоит игнорировать симптомы, характерные для онкологии.

К ним относят:

  • нарушение функции мочеиспускания;
  • болевые ощущения в промежности;
  • снижение эрекции;
  • учащение позывов к мочеиспусканию;
  • примеси крови в моче;
  • жжение в уретре во время посещения туалета;
  • общее ухудшение самочувствия.

Совместно с гистологическим обследованием проводятся и другие диагностические манипуляции. Диагноз ставится на основании совокупности различных методик. Немаловажное значение имеет сдача анализа на специфический антиген, который называют ПСА.

Антиген представляет собой белковое вещество, вырабатывающееся в предстательной железе. Нормой считается показатель 4нг/мл. Если результат анализа находится в промежутке от 4 до 10 нг/мл, существует небольшая вероятность наличия злокачественного образования.

Показатель выше 10 нг/мл в 50% случаев указывает на наличие патологического процесса в организме. Так как повышенный ПСА далеко не всегда указывает на развитие рака, исследование по шкале Глисона позволяет получить полную картину ситуации.

Достоверность диагностических исследований во многом зависит от того, правильно ли проведена биопсия.

Гистологическое исследование осуществляется под контролем ультразвукового мониторинга. Процедура проводится в амбулаторных условиях. Через ректальное отверстие вводится зонд, а затем специальная игла, позволяющая извлечь кусочки ткани.

В медицинских учреждениях, не снабженных современным оборудованием, трансректальная биопсия осуществляется вручную. Ткань забирается с помощью шприца, на конце которого расположена длинная игла.

Ручной способ диагностики считается более болезненным.  Из-за недостоверного выявления области поражения зачастую дает неверные результаты. Особенно в том случае, если болезнь находится на начальном этапе и опухоль имеет небольшие объемы.

Чтобы исключить вероятность погрешности, следует посещать только специализированные учреждения. При правильном проведении гистологический метод обладает высоким уровнем информативности.

Рак – серьезное заболевание, требующее своевременной диагностики. Именно от неё зависит дальнейшее развитие событий. Если болезнь обнаружена на ранней стадии, в разы повышается вероятность успешного выздоровления. Шкала Глисона играет немаловажную роль при постановке диагноза. Поэтому биопсия проводится в обязательном порядке.

Метастатическая аденокарцинома: виды и лечение

Типы метастатической аденокарциномы

Различные типы метастатической аденокарциномы классифицируются по месту их первого развития. Ниже приведены некоторые из основных категорий.

Метастатическая аденокарцинома поджелудочной железы

Метастатическая аденокарцинома поджелудочной железы - это рак, который начинается в протоках поджелудочной железы, большой железе позади желудка, которая помогает преобразовывать пищу в топливо. (3)

Этот тип прогрессирующего рака поджелудочной железы является одним из самых трудных для лечения с пятилетней выживаемостью 8.5 процентов (4)

Аденокарциномы поджелудочной железы часто метастазируют, распространяясь в брюшной полости, в кости или в такие органы, как печень, легкие и мозг. (5)

Признаки и симптомы метастатической аденокарциномы поджелудочной железы могут включать:

  • Боль в верхней части живота, которая распространяется на спину
  • Потеря аппетита
  • Потеря веса
  • Желтуха (пожелтение кожи или белых глаз )
  • Диабет
  • Депрессия
  • Сгустки крови
  • Усталость (6)

Метастатическая аденокарцинома легких

Аденокарцинома является наиболее распространенным типом немелкоклеточного рака легкого, на долю которого приходится около половины всех случаев.(7) Это обычно развивается в меньших дыхательных путях во внешней части легкого. (8)

Когда метастазирует аденокарцинома в легких, раковые клетки обычно распространяются в другое легкое или в надпочечники, кости, мозг или печень. (9)

Аденокарцинома легких имеет тенденцию распространяться медленнее, чем другие виды рака легких. Это чаще развивается у женщин, чем у мужчин. (8)

Общие симптомы:

  • Постоянный кашель или кашель с кровью
  • Одышка
  • Одышка
  • Боль в груди или плечах при дыхании
  • Охриплость
  • Частые инфекции дыхательных путей
  • Проблемы с глотанием
  • Усталость
  • Потеря веса
  • Потеря аппетита
  • Отек лица или вен на шее
  • Боль в спине или костях
  • Слабость в руках или ногах
  • Головные боли, судороги или изменения зрения (10)

Метастатическая аденокарцинома предстательной железы

Рак предстательной железы начинается в предстательной железе, расположенной чуть ниже мочевого пузыря у мужчин.

Почти все виды рака предстательной железы являются аденокарциномами. (1) Врачи, как правило, могут диагностировать аденокарциному предстательной железы раньше, чем метастазы рака.

Когда возникают метастатические аденокарциномы простаты, они могут развиваться в таких областях, как лимфатические узлы, кости, печень, легкие или мозг. (11)

Симптомы могут включать в себя:

  • Болезненное мочеиспускание
  • Кровь в сперме
  • Снижение силы мочеиспускания
  • Боль в костях
  • Отек в ногах
  • Усталость (12)

Метастатическая аденокарцинома пищевода
00 из пищевода
00

Аденокарцинома является наиболее распространенной формой рака пищевода в Соединенных Штатах, обычно поражающей белых мужчин.(13)

Этот рак чаще всего начинается в железах, которые выстилают нижнюю часть пищевода, длинную трубку, которая проходит от горла до желудка. (1)

При метастазировании аденокарциномы пищевода раковые клетки могут перемещаться в лимфатические узлы, легкие, печень, кости, надпочечники или мозг. (14)

Симптомы могут включать:

  • Затрудненное глотание
  • Боль в груди
  • Потеря веса
  • Кашель, который не проходит
  • Неприятное дыхание
  • Охриплость
  • Ухудшение изжоги или расстройства желудка
  • Желтуха (пожелтение) кожи или белых глаз)
  • Зудящая кожа
  • Боли в животе или дискомфорт (14,15)

Метастатическая дуоденальная аденокарцинома

Метастатическая двенадцатиперстная кишка аденокарцинома - это редкий и агрессивный рак, который начинается в тонкой кишке.(16)

Некоторые симптомы:

  • Боль в животе
  • Тошнота
  • Рвота
  • Слабость или усталость
  • Стул темного цвета
  • Анемия (низкий уровень эритроцитов)
  • Желтуха (пожелтение кожи или белки глаз) (17)

Метастатическая аденокарцинома толстой кишки

Аденокарциномы составляют около 95 процентов всех случаев рака толстой кишки и прямой кишки. (1)

Эти раковые заболевания начинаются в клетках кишечной железы во внутренней оболочке толстой кишки, а затем могут метастазировать в печень, легкие, мозг, лимфатические узлы или слизистую оболочку брюшной полости.(18)

Подтип этого рака, известный как муцинозная аденокарцинома, поражает от 10 до 15 процентов людей с колоректальным раком. Муцинозные аденокарциномы характеризуются избыточной секрецией слизи. Они обычно диагностируются на более поздней стадии, чем аденокарциномы, и перспективы не так хороши. (19)

Симптомы метастатической аденокарциномы ободочной кишки могут включать:

  • Ректальное кровотечение или кровянистый стул
  • Запор, диарея или другие изменения в привычках кишечника
  • Боль в животе или вздутие живота
  • Тошнота или рвота
  • Мы усталость
  • Желтуха (пожелтение кожи или белых глаз)
  • Потеря аппетита
  • Потеря веса
  • Боль или переломы костей
  • Затрудненное дыхание
  • Потеря или потеря памяти
  • Головная боль
  • Размытое или двойное зрение ( 20)

Метастатическая аденокарцинома молочной железы

Большинство раковых заболеваний молочной железы являются аденокарциномами, потому что области, где обычно развиваются опухоли (молочные протоки и дольки), содержат много железистой ткани.(21)

Аденокарциномы молочной железы могут метастазировать в печень, мозг, кости или легкие. (22)

Симптомы метастатической аденокарциномы молочной железы могут включать:

  • Боль в костях, груди, суставах или животе
  • Постоянный кашель
  • Одышка
  • Головная боль
  • Проблемы с памятью
  • Изменения в зрении или речи
  • Слабость или усталость
  • Потеря веса
  • Трудность мочеиспускания
  • Потеря аппетита
  • Тошнота или рвота
  • Желтуха (пожелтение кожи или белых глаз)
  • Лихорадка (23)

Метастатическая аденокарцинома Первичное

В небольшом числе случаев у врачей могут возникнуть проблемы с идентификацией исходного места метастатического рака, поскольку лишь немногие опухоли имеют специфические особенности, которые показывают, с чего они начались.

Когда врачи не могут сказать, где началась метастатическая аденокарцинома, они называют ее метастатической аденокарциномой неизвестного первичного происхождения.

По оценкам ученых, на аденокарциномы приходится около 60 процентов метастатического рака неизвестного первичного. (2)

Связанные: Каковы некоторые из признаков и симптомов рака?

.
аденокарцинома простаты протоков - критерии хирургической патологии

Определение

  • Первичная аденокарцинома предстательной железы, образующая большие протоки / ацинусы, заполненные крибриформными или папиллярными отростками столбчатых клеток

Альтернативные / Исторические имена

  • Карцинома предстательной железы
  • Эндометриоидная карцинома
  • Рак большого протока

Диагностические критерии

  • Высокие столбчатые клетки с удлиненными ядрами
    • Часто псевдостратифицированный
    • Цитоплазма часто амфофильная, но иногда чистая
    • Ядра крупные и гиперхроматические, с выступающими ядрышками
    • Митотические фигуры и некроз обычно видны
  • Образует пространства размером с большие воздуховоды
    • Обычно слишком плотно упакованы, чтобы представлять нормальные воздуховоды
    • Границы обычно гладкие, но не всегда круглые
  • Папиллярная или крибриформная модель роста
    • Папиллы имеют фиброваскулярное ядро ​​
    • Cribriform пространства обычно щелевидные
  • Может вызывать десмопластический ответ даже в предстательной железе
  • Рассмотренная модель Глисона 4
    • Если присутствует комедонекроз, его следует оценивать как Глисон 5
    • Часто ассоциируется с обычной ацинарной карциномой
    • Общая оценка должна отражать оба компонента
  • Клиническое поведение, по крайней мере, так же плохо, как и у больных с акарином
    • сыворотки PSA и PAP обычно повышены
    • Классически описывается как периуретральный, но встречается по всей железе
  • Часто также включает в себя уже существующие протоки (см. Внутрипротоковый рак)
    • Антитела к высокомолекулярному цитокератину могут выделять случайные протоковые протоки с базальными клетками
  • PSA, PAP положительный
  • Дифференциальный диагноз
    • Высококачественный PIN-код должен быть исключен
  • Аденокарцинома простаты протоков ПИН высокого качества
    Столбчатые клетки с удлиненными ядрами Обычно кубовидные клетки с круглыми ядрами
    Большие инвазивные железы без сохранения архитектуры Может сохранить нормальную архитектуру протока-дольки
    Общий шаблон Крайборформ редкий
    Папиллы при наличии имеют сосудистые ядра пучки клеток, но без сосочков
    Базальные клетки, если они присутствуют, обычно пятнистые Базальные клетки широко распространены, но могут быть меньше нормальных

    • Отличие от внутрипротокового рака не столь критично
      • Оба являются раком высокого качества
      • Протоковая карцинома часто имеет внутрипротоковый компонент
        • Демонстрируется очаговым присутствием базальных клеток
    Аденокарцинома простаты протоков - не протоковая интрадуктальная аденокарцинома
    Столбчатые клетки с удлиненными ядрами кубоидальные клетки с круглыми ядрами
    Сменообразные просветы часто щелевидные люменов, как правило, круглые
    Часто имеет настоящие папиллы с сердцевиной сосудов Пучки, но нет настоящих сосочков
    Обычно не хватает базальных клеток Базальные клетки всегда присутствуют
    Ядерный размер 2-3 х нормальный Размер ядра может быть в 6 раз больше нормального

    • Отличие от инвазивной крибриформной ацинарной аденокарциномы также не столь критично
      • Оба являются раком высокого качества
    Аденокарцинома простаты протоков Cribriform Acinar Аденокарцинома
    Столбчатые клетки с удлиненными ядрами кубоидальные клетки с круглыми ядрами
    Сменообразные просветы часто щелевидные люменов, как правило, круглые
    Часто имеет настоящие сосочки Пучки, но нет настоящих сосочков
    Гладкие края без инфильтрации Часто имеет рваную инфильтрацию по краям
  • Библиография (общие ссылки см. Ацинарная аденокарцинома предстательной железы)
    • Humphrey, P.A. (2012), Гистологические варианты рака предстательной железы и их значение. Гистопатология, 60: 59–74.
    • Herawi M, Эпштейн JI. Окрашивание коктейля иммуногистохимическими антителами (p63 / HMWCK / AMACR) протоковой аденокарциномы и паттерна Глисона 4 с крибриформной и неописанной ацинарной аденокарциномой предстательной железы. Am J Surg Pathol. Июнь 2007; 31 (6): 889-94.
    • Morgan TM, Welty CJ, Vakar-Lopez F, Lin DW, Wright JL. Протоковая аденокарцинома простаты: повышенный риск смертности и снижение сывороточного простат-специфического антигена.Дж Урол. 2010 дек; 184 (6): 2303-7.
    • Робинсон Б., Маги-Галлуцци С., Чжоу М. Внутридуктальный рак предстательной железы. Arch Pathol Lab Med. Апрель 2012 г .; 136 (4): 418-25.
    • Го Си Си, Эпштейн Дж. Внутрипротоковый рак предстательной железы при пункционной биопсии: гистологические особенности и клиническое значение. Мод Патол. 2006 дек; 19 (12): 1528-35.
    • Робинсон Б.Д., Эпштейн И.И. Интрадуктальный рак предстательной железы без инвазивного рака при пункционной биопсии: акцент на результаты радикальной простатэктомии.Дж Урол. 2010 окт; 184 (4): 1328-33.
  • Общие диагностические, классификационные и стадионные критерии см. Также Ацинарная аденокарцинома предстательной железы

Роберт V Rouse MD
Кафедра патологии
Медицинский факультет Стэнфордского университета
Стэнфорд CA 94305-5342

Оригинальные публикации / обновления: 01.06.12

,
Как собрать высококачественные данные эпиднадзора за раком

% PDF-1.6 % 229 0 объектов > / Метаданные 3419 0 R / Pages 217 0 R / StructTreeRoot 2582 0 R / Тип / Каталог / Lang (EN-US) / PageLabels 215 0 R >> endobj 3419 0 объектов > поток 2010-01-03T21: 22: 16-05: 00PScript5.dll Версия 5.2.22010-01-20T14: 22: 13-07: 002010-01-20T14: 22: 13-07: 00 Acrobat Distiller 9.0.0 (Windows) application / pdf

  • Серия тренингов и тренингов NPCR: Как собрать высококачественные данные эпиднадзора за раком
  • CDC
  • Анатомия простаты
  • UUID: 506559be-768a-46fb-8729-0db82f1370a2uuid: 70a7cfef-57bf-401c-8849-8045affd12ee endstream endobj 217 0 объектов > endobj 2582 0 объектов > endobj 215 0 объектов > endobj 216 0 объектов > endobj 334 0 объектов > endobj 338 0 объектов > endobj 337 0 объектов > / CM11> / СМ12> / CM13> / CM14> / CM15> / CM16> / CM17> / CM18> / CM19> / CM20> / CM21> / CM22> / CM23> / CM24> / CM25> / CM26> / CM27> / CM28> / CM29> / CM30> / CM31> / CM32> / CM33> / CM34> / CM35> / CM36> / CM37> / CM38> / CM39> / СМ1> / CM2> / cм3> / CM4> / CM5> / CM6> / CM7> / CM8> / CM9> / CM40> / CM41> / CM42> / CM43> / CM44> / CM45> / CM46> / CM47> / CM48> / CM49> / CM50> / CM51 > / CM52> / CM53> / CM54> / CM55> / CM56 >>> endobj 1600 0 объектов > endobj 1601 0 объектов > endobj 881 0 объектов [2755 0 R 2756 0 R] endobj 913 0 объектов [2757 0 R 2760 0 R 2761 0 R 2762 0 R 2763 0 R 2764 0 R 2766 0 R 2767 0 R 2768 0 R 2769 0 R 2770 0 R 2772 0 R 2773 0 R 2774 0 R 2775 0 R 2776 0 R 2778 0 R 2779 0 R 2780 0 R 2781 0 R 2782 0 R 2783 0 R] endobj 948 0 объектов [null null 3377 0 R] endobj 964 0 объектов [2786 0 R 2787 0 R 2787 0 R 2790 0 R 2791 0 R 2793 0 R 2794 0 R 2796 0 R 2797 0 R 2799 0 R 2800 0 R 2802 0 R 2803 0 R 2804 0 R] endobj 1009 0 объектов [2805 0 R 2808 0 R 2809 0 R 2811 0 R 2812 0 R 2814 0 R 2815 0 R 2817 0 R 2818 0 R 2820 0 R 2821 0 R 2823 0 R 2826 0 R 2829 0 R 2831 0 R] endobj 1061 0 объектов [2832 0 R 2833 0 R 2832 0 R 2836 0 R 2837 0 R 2839 0 R 2840 0 R 2842 0 R 2843 0 R 2845 0 R 2846 0 R 2847 0 R 2848 0 R 2847 0 R 2849 0 R 2847 0 R] endobj 1092 0 объектов [2850 0 R 2854 0 R 2855 0 R 2856 0 R 2856 0 R 2858 0 R 2859 0 R 2860 0 R 2860 0 R 2861 0 R 2861 0 R 2862 0 R] endobj 1117 0 объектов [2863 0 R 2864 0 R] endobj 1127 0 объектов [2865 0 R 2866 0 R] endobj 1136 0 объектов [2867 0 р.] endobj 1146 0 объектов [2868 0 R 2869 0 R] endobj 1163 0 объектов [2870 0 R 2871 0 R 2871 0 R 2875 0 R 2876 0 R 2877 0 R 2877 0 R 2879 0 R 2880 0 R 2882 0 R 2883 0 R 2885 0 R 2886 0 R 2887 0 R 2887 0 R 2888 0 R] endobj 1194 0 объектов [2889 0 R 2890 0 R] endobj 1205 0 объектов [2891 0 R 2892 0 R 2893 0 R] endobj 1217 0 объектов [2894 0 R 2895 0 R 2895 0 R 2896 0 R] endobj 1238 0 объектов [2897 0 R 2900 0 R 2901 0 R 2903 0 R 2904 0 R 2906 0 R 2907 0 R 2909 0 R 2910 0 R 2911 0 R 2912 0 R ноль ноль 2914 0 R 2915 0 R 2912 0 R 2912 0 R] endobj 1271 0 объектов [2916 0 R 2919 0 R 2920 0 R 2922 0 R 2923 0 R 2925 0 R 2926 0 R 2927 0 R 2928 0 R 2929 0 R ноль 2929 0 R] endobj 1304 0 объектов [null null null null null null null null null null null null 2946 0 R 3409 0 R] endobj 1336 0 объектов [null null null null null null null null null 2958 0 R 3414 0 R] endobj 1356 0 объектов [2959 0 R 2960 0 R] endobj 1366 0 объектов [2961 0 R 2962 0 R] endobj 1382 0 объектов [2964 0 R 2966 0 R 2967 0 R 2968 0 R 2969 0 R 2970 0 R 2971 0 R] endobj 1397 0 объектов [2972 0 R 2973 0 R] endobj 1417 0 объектов [2974 0 R 2977 0 R 2978 0 R 2980 0 R 2981 0 R 2983 0 R 2984 0 R 2986 0 R 2987 0 R 2989 0 R 2990 0 R 2991 0 R 2992 0 R 2993 0 R 2994 0 R 2995 0 R 2996 0 р] endobj 1454 0 объектов [2997 0 R 3000 0 R 3001 0 R 3003 0 R 3004 0 R 3006 0 R 3007 0 R 3009 0 R 3010 0 R 3011 0 R 3012 0 R 3013 0 R 3014 0 R] endobj 1483 0 объектов [3015 0 R 3016 0 R 3016 0 R 3017 0 R 3018 0 R 3019 0 R 3020 0 R] endobj 1506 0 объектов [3021 0 R 3022 0 R 3022 0 R 3025 0 R 3026 0 R 3028 0 R 3029 0 R 3031 0 R 3032 0 R 3034 0 R 3035 0 R 3036 0 R 3037 0 R 3038 0 R 3039 0 R] endobj 1539 0 объектов [3040 0 R 3041 0 R 3041 0 R 3044 0 R 3045 0 R 3047 0 R 3048 0 R 3050 0 R 3051 0 R 3053 0 R 3054 0 R 3055 0 R] endobj 1572 0 объектов [3056 0 R 3057 0 R 3057 0 R 3060 0 R 3061 0 R 3063 0 R 3064 0 R 3066 0 R 3067 0 R 3069 0 R 3070 0 R 3071 0 R 3072 0 R 3073 0 R 3074 0 R] endobj 1599 0 объектов [3075 0 R] endobj 1610 0 объектов [3076 0 R 3077 0 R] endobj 1623 0 объектов [3078 0 R 3081 0 R 3082 0 R 3084 0 R 3085 0 R 3087 0 R 3088 0 R 3089 0 R] endobj 1656 0 объектов [3090 0 R 3091 0 R 3091 0 R 3094 0 R 3095 0 R 3097 0 R 3098 0 R 3100 0 R 3101 0 R 3103 0 R 3104 0 R 3106 0 R 3107 0 R 3110 0 R 3111 0 R] endobj 1693 0 объектов [3112 0 R 3113 0 R 3113 0 R 3116 0 R 3117 0 R 3119 0 R 3120 0 R 3122 0 R 3123 0 R 3124 0 R] endobj 1718 0 объектов [3125 0 R 3128 0 R 3129 0 R 3131 0 R 3132 0 R 3134 0 R 3135 0 R 3136 0 R] endobj 1739 0 объектов [3137 0 R 3140 0 R 3141 0 R 3143 0 R 3144 0 R 3145 0 R] endobj 1777 0 объектов [3146 0 R 3149 0 R 3150 0 R 3152 0 R 3153 0 R 3155 0 R 3156 0 R 3158 0 R 3159 0 R 3161 0 R 3162 0 R 3164 0 R 3165 0 R 3167 0 R 3168 0 R 3170 0 R 3171 0 R 3173 0 R 3174 0 R 3176 0 R 3177 0 R 3178 0 R] endobj 1823 0 объектов [3179 0 R 3183 0 R 3184 0 R 3185 0 R 3185 0 R 3188 0 R 3189 0 R 3192 0 R 3193 0 R 3195 0 R 3196 0 R 3197 0 R] endobj 1867 0 объектов [3198 0 R 3201 0 R 3202 0 R 3204 0 R 3205 0 R 3207 0 R 3208 0 R 3210 0 R 3211 0 R 3213 0 R 3214 0 R 3216 0 R 3217 0 R 3219 0 R 3220 0 R 3222 0 R 3223 0 R 3224 0 R] endobj 1908 год [3225 0 R 3229 0 R 3230 0 R 3233 0 R 3234 0 R 3236 0 R 3237 0 R 3239 0 R 3240 0 R 3242 0 R 3243 0 R 3245 0 R 3246 0 R 3247 0 R] endobj 1936 0 объектов [3248 0 R 3249 0 R] endobj 1946 год [3250 0 R 3251 0 R] endobj 3395 0 объектов > / P 2867 0 R / S / Link / T () >> endobj 2867 0 объектов > endobj 1132 0 объектов > endobj 111 0 объектов > / Font> / ProcSet [/ PDF / Текст / ImageC] / ExtGState >>> / тип / страница >> endobj 3392 0 объектов [3391 0 р.] endobj 222 0 объектов > endobj 3396 0 объектов > поток HdS] O0 |? ІCCj5iPR U4 {ВФВВ.{S Vsmd?] !? Ĺ %% Rb

    .

    Смотрите также