12:47 дп - Вторник Январь 29, 2019

Кастрация при раке предстательной железы 4 стадии


Показания к орхиэктомии при раке предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. Выявляемость его с каждым годом растет. Около четверти пациентов с впервые установленным РПЖ имеют уже отдаленные метастазы, что исключает применение традиционных радикальных методов лечения, и требует системного подхода. Поэтому очень актуально на сегодняшний день изучение всех возможных вариантов воздействия на данную опухоль.

Орхиэктомия – один из методов лечения РПЖ. Представляет собой хирургическое удаление половых мужских желез – яичек, то есть кастрацию.

Краткое представление о патогенезе РПЖ

Рак предстательной железы – гормонально зависимая опухоль. Простата – это преимущественно железистый орган, клетки которого вырабатывают специфический секрет для поддержания активности сперматозоидов. Стимуляция работы таких клеток осуществляется эндокринной и нервной системами. И ведущую роль здесь играет основной мужской гормон – тестостерон.

90-95% тестостерона вырабатывается яичками. Регулируется этот процесс сложным механизмом взаимодействия гипоталамо-гипофизарной системы.

В тканях простаты тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ), который в несколько раз активнее. Именно ДГТ активирует клеточные функции простатических желез и размножение эпителиальных клеток, как нормальных, так и раковых. Повышенное количество ДГП является пусковым механизмом как доброкачественных, так и злокачественных новообразований в этом органе.

Суть гормонотерапии

Хотя орхиэктомия при раке предстательной железы и является хирургической операцией, она относится к категории гормональной терапии (ГТ) этих опухолей.

Снижения уровня мужских половых гормонов (андрогенная депривация) достоверно уменьшает рост опухолей предстательной железы.

В 40-х годах 20-го века Huggins и Hodges впервые предположили гормонозависимость рака простаты и стали применять орхиэктомию как метод гормональной терапии. Данная операция у пациентов с диссеминированным РПЖ приводила к длительной стойкой ремиссии.

В дальнейшем стали появляться и другие методы блокады тестостерона, отношение к орхиэктомии стало более критическим, показания к вмешательству стали сужаться. Однако хирургическая кастрация до сих пор является золотым стандартом гормонотерапии, с эффективностью которой сравниваются все остальные способы воздействия на эндокринный фон.

ГТ у пациентов с РПЖ применяется:

  • Как самостоятельный метод у больных с распространенным раком (4 стадии) для уменьшения симптомов, замедления роста опухоли, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни.
  • Как дополнительный метод до и (или) после радикального лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ.
  • При рецидивах опухоли.

Устранение андрогенного влияния на простату позволяет добиться улучшения у 80% больных.

Показания

Операция билатеральной орхиэктомии (хирургической кастрации) применяется в медицине только в двух случаях: при раке предстательной железы и при смене пола. При различных заболеваниях яичка обычно выполняется одностороннее удаление органа.

При РПЖ такая операция показана:

  • При раке 4 стадии, то есть с наличием метастазов в другие органы. Радикальное лечение в данном случае неприменимо. Гормональная терапия (ГТ) является методом выбора, а орхиэктомия – наиболее доступным, простым, дешевым и достаточно быстро дающим эффект вариантом ГТ. В данном случае операция может быть единственным способом лечения. Рекомендована как у больных с симптомами, так и при бессимптомном течении. Но в последнем случае может быть отсрочена и применяться после некоторого периода наблюдения.
  • Как компонент максимальной андрогенной блокады (МАБ).
  • При локализованном или местнораспространенном раке простаты (2-3 стадии), если имеются противопоказания к радикальному лечению (простатэктомии и дистанционной лучевой терапии). Обычно это пожилые пациенты с множеством сопутствующих заболеваний.
  • Рецидив РПЖ после радикального лечения.

Удаление яичек снижает основную долю тестостерона в организме, но не весь. Часть его (5-10%) вырабатывается надпочечниками и также влияет на рост опухоли. Сочетание орхиэктомии и применение специальных препаратов – антиандрогенов способствует лучшему эффекту, чем изолированная хирургическая кастрация.

Противопоказания к орхиэктомии

Операция по удалению яичек при раке простаты достаточно хорошо переносится пациентами. Она может быть проведена под местной анестезией и в амбулаторных условиях. Абсолютных противопоказаний к ней нет.

Единственное препятствие – это несогласие пациента. Сама мысль об удалении главных мужских желез вызывает у мужчины чувство сильного психологического дискомфорта и противостояния этому, оно иногда оказывается даже сильнее чувства самосохранения.

Здесь очень важна просветительская беседа с пациентом и его близкими, расстановка приоритетов (жизнь важнее смерти с мужскими достоинствами), а также предоставление некоторого времени на обдумывание. Предлагаются и альтернативные методы ГТ (химическая кастрация), обсуждаются их преимущества и недостатки.

Подготовка к операции

Хирургическре вмешательство не выполняется при инфекционных заболеваниях в остром периоде, поражении  кожи в области мошонки, тяжелом общем состоянии, и возможно после достижения ремиссии.

При подготовке к операции проводится стандартное обследование – анализы общие и биохимический, коагулограмма, ЭКГ, флюорография, маркеры инфекционных заболеваний. Исследуется дооперационный уровень тестостерона, чтобы проследить затем его динамику.

Накануне операции сбриваются волосы на мошонке. Последний прием пищи – за 6 часов, жидкости – за 2 часа до операции.

Этапы оперативного лечения

Хирурги предпочитают проведение орхиэктомии под внутривенным наркозом, но при противопоказаниях к общей анестезии возможно выполнение операции под местным обезболиванием или спинномозговой анестезией.

Пациент лежит на спине с разведенными ногами. Половой член фиксируется (прибинтовывается) к животу. Разрез проводится по мошоночному шву или в области паховой складки, длиной 6-8 см, в рану выводится яичко с семенным канатиком.

Канатик пережимается, перевязывается и отсекается. Яичко удаляется. Процедура повторяется с противоположной стороны.

Удаление тестикул вместе с придатком и белочной оболочкой – наиболее быстрый и простой вариант. Но возможна также резекция яичка с оставлением придатка или с сохранением и придатка, и оболочек (субкапсулярная резекция). В последнем случае из оболочки возможно формирования косметического подобия удаленного органа.

На кожу накладываются швы.

Операция длится 15-30 минут.

Послеоперационный период

Швы обрабатываются ежедневно антисептиком, снимаются через 7-8 дней. В течение двух недель может сохраняться отек мошонки.

Осложнения — нагноения и кровотечения встречаются крайне редко.

В течение 3-х недель не рекомендуется посещать баню, сауну, бассейн, поднимать тяжести.

Физический дискомфорт проходит гораздо быстрее психологического. Сам факт операции может вызвать у пациента глубокую депрессию. Мужчины очень болезненно воспринимают потерю даже теоретической возможности активной половой жизни, в то время как их партнерши относятся к этому гораздо спокойнее.

Кроме того, уже через короткое время после кастрации начинают проявляться признаки гипогонадизма (недостатка тестостерона).

Снижение уровня тестостерона на 80-90% после удаления яичек происходит уже через несколько часов. Кастрационной считается концентрация менее 50 нг/дл (показатель, при котором рост опухоли затормаживается).

Последствия двусторонней орхиэктомии

Хирургическая кастрация при раке предстательной железы является операцией «отчаяния». То есть врач и пациент знают о последующих осложнениях, неизбежных отрицательных моментах, необратимости данного вмешательства, но идут на это, не имея других вариантов лечения, ради предотвращения более тяжких последствий.

Основные негативные явления после орхиэктомии:

  • Приливы жара (по типу климакса у женщин).
  • Утрата сексуального желания.
  • Импотенция.
  • Увеличение молочных желез (гинекомастия). Сопровождается неприятными ощущениями, болезненностью, повышенной чувствительностью сосков.
  • Остеопороз. Проявляется болями в костях и позвоночнике, склонностью к переломам.
  • Нарушение жирового обмена, увеличение массы тела.
  • Атрофия мышц.
  • Нервно-психические нарушения: перепады настроения, депрессии.

Химическая кастрация

Как альтернатива хирургическому удалению яичек с 90-х годов прошлого века стала применяться фармакологическая кастрация. С этой целью используются аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ). Они связываются со специфическими рецепторами гипоталамуса и блокируют выработку ЛГ гипофизом и соответственно — тестостерона яичками.

Эффективность химической кастрации сопоставима с орхиэктомией, но носит обратимый характер.

Агонисты ЛГРГ – это такие препараты как Гозерелин(Золадекс), Лейпрорелин (Простап), Декапептил, Бусерелин. Применяются в виде подкожных или внутримышечных инъекций 1 раз в месяц. Некоторые из них имеют депонированные формы, которые вводятся один раз в 3 или в 6 месяцев.

Преимущества лекарственной кастрации: обратимость, неинвазивность, более легкое психологическое восприятие пациентом.

Недостатки:

  • Высокая стоимость лечения.
  • Необходимость ежемесячно повторять инъекцию.
  • Снижение тестостерона наступает через 3-4 недели.
  • После первого введения препарата имеет место «эффект вспышки» — повышение уровня гормона, и обострения симптомов заболевания, что требует дополнительного назначения антиандрогенов.
  • Высокая кардиотоксичность (негативное влияние на сердечную мышцу).

Показания для химической кастрации – те же, что и для орхиэктомии. Последствия также одинаковые. Не рекомендуется фармакологический метод при симптомных метастазах в кости, так как эффект «вспышки» может усилить боли, патологический перелом позвонка может вызвать компрессию спинного мозга.

Кастрационно-резистентный рак

Эффект от любой кастрации не бесконечен. Обычно он длится 2 года, далее наступает прогрессирование заболевания, что указывает на развитие гормонорезистентного рака простаты. Опухоль продолжает расти, несмотря на сохраняющийся низкий уровень тестостерона.

Продолжительность жизни пациентов с развившейся гормонорезистентностью – не более 40 месяцев.

Для лечения подключаются препараты гормонотерапии (кетоконазол, кортикостероиды, эстрогены, другие антиандрогены), а также химиотерапия.

Заключение

Орхиэктомия – доступная операция, недорогая и дающая эффект в 80-85% случаев при метастатическом РПЖ. Она является паллиативным методом лечения, но способна остановить рост раковых клеток, предупредить дальнейшее метастазирование, изменить биологический потенциал опухоли.

Хирургическое удаление тестикул способно продлить жизнь пациенту с 4-й стадией рака на 2-3 года, иногда до 5 лет. Прогноз зависит от изначальной распространенности опухоли, стартового уровня ПСА, а также степени дифференцировки новообразования.

Продление жизни даже на несколько лет – это большая удача для пациента с четвертой стадией рака. Ради этого можно пожертвовать и мужскими половыми железами, тем более, что большинство негативных эффектов этой операции можно уменьшить.

  1. Явления остеопороза лечатся назначением бисфосфонатов и препаратов кальция.
    Профилактика ожирения – регулярные физические упражнения.
  2. Уменьшение выраженности приливов и перепадов настроения – применением антидепрессантов.
  3. Отсутствие органов (и соответственно сохранить форму мошонки) корректируется созданием протезов из собственных тканей или использованием искусственных имплантов.
  4. Эректильную дисфункцию у прооперированных  больных можно поддерживать с помощью препаратов местного применения.

Отмечается тенденция к стиханию бума «химической кастрации» даже в высокоразвитых странах и возвращению интереса к традиционной орхиэктомии. Объясняется это прежде всего экономическими преимуществами.

Кастрация при раке предстательной железы – орхиэктомия яичек
    Содержимое:
  1. Почему при раке простаты делают кастрацию
  2. Орхиэктомия при раке предстательной железы
    1. Как проходит операция удаления яичек
    2. Чем опасно удаление тестикул
  3. Медикаментозная кастрация при раке простаты
    1. Препараты для химической кастрации
  4. Что лучше – медикаментозная или хирургическая кастрация
  5. Прогноз рака простаты после кастрации
  6. Образ жизни при раке простаты после кастрации

Медикаментозная и хирургическая кастрация при раке предстательной железы – часть гормональной терапии направленной на уменьшение объема тестостерона в крови. Клинически была доказана эффективность лечения. Кастрация замедляет, а в некоторых случаях полностью останавливает развитие раковых клеток, снижает их агрессивность.

Почему при раке простаты делают кастрацию


В мужском организме тестостерон играет важную роль в поддержании работы половой системы. Количество гормона в крови напрямую влияет на размеры и рост простаты. Пока тестостерон находится в норме, железа стабильно работает и контролирует важные процессы: выработку спермы и половое возбуждение. Проблемы начинаются, когда происходят сбои в гормональном фоне.

Увеличение уровня тестостерона приводит к его переизбытку в организме. После появления раковой опухоли, гормон провоцирует ускоренный рост злокачественных клеток. Чтобы остановить прогрессирование патологии, требуется блокировать продуцирование тестостерона. Основной источник поступления мужского гормона в организм – яички мужчины.


Орхиэктомия снижает уровень вещества на 90%. После хирургической кастрации рак простаты останавливается в развитии, так как лишен основного источника подпитки. В качестве альтернативы, широкое применение получила гормональная терапия. Прием препаратов-блокаторов настолько эффективен, что получил название «лекарственная кастрация».

Суть гормональной и хирургической терапии сводится к следующему:

  1. Остановить продуцирование тестостерона.
  2. Блокировать действие гормона на клетки предстательной железы.

Устойчивая ремиссия рака простаты при условии своевременно проведенной орхиэктомии длится около 7 лет. Медикаментозная блокада менее эффективна и помогает остановить заболевание в среднем на 5-6 лет.

Срочность необходимости кастрации тестикул при раке простаты определяется состоянием пациента и степенью агрессивности опухолевого процесса.

Орхиэктомия при раке предстательной железы


Орхиэктомия – это операция по удалению яичек. Онколог определяет степень инвазивности хирургического вмешательства. На 1-2 стадии ракового заболевания достаточно удаления одной из тестикул. При раке 3-4 степени, проводится двухсторонняя орхиэктомия.

После удаления яичек, по данным разных медицинских источников, выработка тестостерона сокращается на 90-95%.

Без основного источника подпитки развитие раковой опухоли замирает. Кастрация яичек при онкологии предстательной железы дает пациенту дополнительные 7-7,5 лет жизни, что существенно, особенно если учесть, что заболевание в основном встречается у пожилых мужчин в возрасте 55-60 лет.

Как правило, орхиэктомия – плановая операция. Перед удалением тестикул пациента готовят к ней, оказывают психологическую и медикаментозную помощь. Срочная операция проводится при агрессивном характере опухоли, когда необходимо дать время для другого метода терапии: облучения или химии.

Как проходит операция удаления яичек


Удаление яичек у мужчин при раке предстательной железы считается малоинвазивной процедурой, не требующей длительной госпитализации пациента. Операцию делают под местным или эпидуральным наркозом.

Существует отработанная техника проведения операции:

  • Выполняется небольшой надрез, не более 5 см., в области мошонки.
  • Из образовавшейся полости выталкивается яичко и семенной канатик.
  • Связка, отвечающая за опускание тестикул, прошивается, перевязывается, после чего иссекается.
  • На разрез накладываются швы.

Если требуется, на место удаленного яичка осуществляют установку имплантатов, создающих визуальный эффект присутствия тестикул. Стандартная орхиэктомия длится около 20 минут. Через несколько дней пациент повторно посещает хирурга для снятия швов.

В медицинской практике применяют два вида операций по удалению яичек. При щадящем способе, назначаемом на ранних стадиях рака, удаляется только одна из тестикул. Двухсторонняя орхиэктомия проводится, если заболевание перешло на 3-4 ступень развития.

Чем опасно удаление тестикул


Еще перед назначением орхиэктомии, врач объясняет пациенту вероятные последствия после операции. Осложнения связаны с психологическим и инфекционным фактором, изменением гормонального фона.

Опасность от проведения хирургической кастрации при раке предстательной железы, заключается в следующем:

  • Кровотечение после орхиэктомии – наблюдается редко. Соблюдение рекомендаций лечащего врача снизит риск расхождения швов на месте разреза.
  • Припухлость и нагноение – в послеоперационный период возможно появление негативных последствий по причине попавших в полость бактерий. После орхиэктомии прописывается обязательный курс антибиотиков.
  • Повышение температуры.
  • Боль в мошонке – по мере уменьшения воздействия анестезии появятся рези и другие неприятные ощущения. Снять болевой синдром получится обычными анальгетиками. В сильных обезболивающих препаратах, за редким исключением, нет необходимости.

Отдаленные последствия орхиэктомии в первую очередь связаны с нарушением эректильной функции. Несмотря на распространенное мнение, половые отношения после кастрации не только возможны, но и желательны. Соблюдение правил гигиены и применение рекомендаций относительно корректировок образа жизни, помогут нормализовать потенцию.


Проблемы с эрекцией и сексом после удаления яичек происходят по двум причинам:
  • Психологический фактор – отсутствие яичек для мужчины, прямое указание на его неполноценность. Часто пациенты стесняются раздеться, испытывают другие комплексы. В 80% случаев полового бессилия наблюдается психологическая импотенция. Чтобы решить эту проблему, выполняется визуальное восстановление формы яичек.
  • Изменение гормонального фона – снижение тестостерона приводит к уменьшению полового влечения и эректильной дисфункции. Обычные средства для увеличения потенции малоэффективны. Чтобы помочь пациенту, назначается курс гормонозаменяющей терапии.

Тестостерон поддерживает тонус мышечной системы и влияет на прочность костной структуры. Нередко, после удаления тестикул развивается остеопороз и ожирение.

Медикаментозная кастрация при раке простаты


Гормонотерапия или медикаментозная кастрация позволяет обойтись без хирургического удаления яичек. Для лечения назначают:
  • ЛГРГ.
  • Антиандрогены.
  • Эстрогены.

Также назначается комбинированная терапия. Прием препаратов корректируется в зависимости от результативности.

Лечение медикаментозными средствами старого поколения, продолжалось всю жизнь пациента. Новейшие методы лечения, показавшие хорошие результаты, предусматривают использования курса терапии с перерывами. Эффективность приема препаратов определяют по клиническим анализам.

Препараты для химической кастрации при онкологии простаты


Принцип действия препаратов химической кастрации заключается в следующем:
  1. Блокировка продуцирования тестостерона.
  2. Предотвращение влияния уже выработанного гормона на рост клеток.

Длительный прием препаратов сказывается на сердечнососудистой системе, проблемах с лишним весом, работе печени и почек. Противопоказания к проведению гормонотерапии:
  • Первичное лечение для пациентов с локализованной опухолью.
  • Заболевания сердца.
  • Наличие метастаз, в случае монотерапии.

Эффект от химической кастрации длится меньше чем после орхиэктомии. Грамотно назначенное лечение продлевает жизнь пациента на 5-6,5 лет.

Что лучше – медикаментозная или хирургическая кастрация


Выбор между медикаментозной кастрацией и хирургической, в первую очередь зависит от лечащего врача. После общего обследования пациента принимается решение о целесообразности проведения операции по удалению тестикул или назначения гормонотерапии.

На выбор метода влияет несколько факторов:

  • Стадия рака предстательной железы:
    1. На 1-2 этапе развития онкологического заболевания, с тенденцией к инфильтрации в соседние ткани, как правило, рекомендуют одностороннюю орхиэктомию. Гормоны пьют только в комплексе с другими методами лечения.
    2. Развитие рака до 3-4 стадии, требует более радикального хирургического вмешательства. Тестикулы удаляются полностью. До начала метастазирования гормонотерапия применяется в качестве основного лечения.

  • Результативность – эффективность орхиэктомии не имеет аналогов. Несмотря на появление современных лекарственных средств, только после оперативного вмешательства можно добиться резкого уменьшения выработки тестостерона на 90-96%, что оказывает огромное влияние на предотвращение развития рака.
    Эффект от приема гормонов появляется спустя несколько месяцев. По мере приема препаратов снижается их результативность.
  • Психологический фактор – целесообразность удаления яичек определяется эмоциональной готовностью пациента. Некоторые больные категорически не согласны на кастрацию, что вынуждает врача назначить гормонотерапию.

Лечение распространенного рака предстательной железы обязательно включает хирургическое удаление яичек в комплексе с гормонотерапией. Таким способом обеспечивается максимальная андрогенная блокада.

Прогноз рака простаты после кастрации


Стоит отметить, что хирургическая и химическая кастрации не вылечивают онкологическое заболевание, а только приостанавливают его развитие. На практике это означает, что пациент увеличивает срок своей жизни на 6-7 лет.

Развитие рака простаты после орхиэктомии приостанавливается, наступает устойчивая ремиссия. Чтобы закрепить результат, назначается облучение или химиотерапия.

Химическая кастрация при раке простаты отличается меньшей эффективностью и блокирует развитие раковых клеток на 5-6 лет. Прогноз зависит от стадии заболевания и своевременно проведенной терапии.

Улучшения после проведения орхиэктомии при раке предстательной железы наблюдаются практически сразу. Через несколько дней фиксируется нормализация мочеиспускания: снижается количество ночных походов в туалет, проходит гематурия.

Польза от лекарственных средств ощущается через несколько месяцев приема препарата. Гормонотерапия способна спровоцировать «вспышку» – ускоренный рост раковых клеток, поэтому проводится исключительно под строгим наблюдением специалиста.

Образ жизни при раке простаты после кастрации


Яички – «завод» по производству тестостерона. Орхиэктомия при раке простаты снижает объем мужского гормона на 90-96%, что приводит к существенным изменениям в работе организма и влияет на самочувствие. У пациента начинается «климакс» со всеми вытекающими из этого последствиями.

Жизнь без тестикул в постоперационный период отличается следующим:

  • Смены настроения.
  • Эмоциональные расстройства, депрессии.
  • Увеличение грудных желез.
  • Наращивание мышечной и жировой массы.
  • Проблемы с эректильной функцией.
  • Снижение прочности костных тканей.

Помощь и понимание родных, консультации опытного психолога, здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек помогут пациенту вести нормальную жизнь после орхиэктомии.

Что такое рак 4 стадии и как лечить рак 4 стадии?

Позвоните нам 24/7

888.552.6760 ТЕПЕРЬ ГОВОРИТЕ ГРАФИК КОНСУЛЬТАЦИИ Звоните нам в любое время. Мы доступны 24/7 888.552.6760
  • Как мы лечим рак Раки, которые мы лечим
    • Рак молочной железы
    • Колоректальный рак
    • Рак легких
    • Рак простаты
    • Просмотреть все типы рака
    Варианты лечения
    • химиотерапия
    • Программа клинических испытаний
    • Точная медицина
    • Лучевая терапия
    • Просмотреть все варианты лечения
    Диагностировать рак
    • Диагностические процедуры
    • Диагностическая визуализация
    • Лабораторные тесты
    • Генетическое и геномное тестирование
    • Просмотреть все варианты диагностики
    Интегративная помощь
    • Пищевая Поддержка
    • Онкологическая реабилитация
    • Управление болью
    • Духовная поддержка
    • Просмотреть все услуги по комплексному уходу
  • Наши местоположения

    Больницы

    • Atlanta
    • Чикаго
    • Филадельфия
    • Феникс
    • Tulsa

    Центры амбулаторного ухода

    • Центр города Чикаго, Иллинойс
    • Гилберт, Аризона
    • Герни, Иллинойс
    • Северный Феникс, Аризона
    • Скоттсдейл, Аризона
  • Стать пациентом Стать пациентом
    • Что ожидать
    • Страхование Проверка
    • Запланировать встречу
    • Вторые мнения
    • Путешествие в CTCA
    • Международные пациенты
    • Медицинские записи
    Опыт пациента
    • Условия проживания
    • Удобства
    • Скоординированный уход
    • Кулинарные услуги
    • Наша разница
    • Истории пациентов
    • Служба поддержки выживших
    Наши результаты лечения
    • Статистика выживания и результаты
    • Результаты нашего опыта пациентов
    • Результаты нашего качества жизни
    • Качество и безопасность пациентов
  • Ресурсы и поддержка Для пациентов
    • COVID-19 Информация
    • Больничные номера телефонов
    • Портал для пациентов
    • планирование
    Для сиделок
    • Забота о любимом человеке с раком
    • Интим во время лечения рака
    • Разговор с детьми о раке
    • Рак Этикет
.

Рак предстательной железы: этапы и степени

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете, как врачи описывают рост или распространение рака, а также то, как раковые клетки выглядят под микроскопом. Это называется этап и оценка. Используйте меню, чтобы увидеть другие страницы.

Постановка - это способ описания того, где находится рак, распространяется ли он или где он распространяется, и влияет ли он на другие части тела.

Врачи используют диагностические тесты, чтобы определить стадию рака, поэтому постановка может быть неполной, пока не завершены все тесты.Стадирование рака предстательной железы также включает анализ результатов теста, чтобы определить, распространился ли рак из предстательной железы в другие части тела. Знание стадии помогает врачу решить, какое лечение лучше, и может помочь предсказать прогноз пациента, который является шансом на выздоровление. Существуют разные описания стадий для разных типов рака.

Существует 2 типа постановки рака простаты:

  • Клиническая стадия. Это основано на результатах DRE, тестирования PSA и балла Глисона (см. Ниже «Балл Глисона для классификации рака простаты»).Эти результаты теста помогут определить, нужны ли также рентген, сканирование костей, компьютерная томография или МРТ. Если требуется сканирование, они могут добавить больше информации, чтобы помочь врачу определить клиническую стадию.

  • Патологическая постановка. Это основано на информации, найденной во время операции, плюс результаты лабораторных исследований ткани предстательной железы, удаленной во время операции, также называемой патологией. Операция часто включает удаление всей простаты и некоторых лимфатических узлов.Обследование удаленных лимфатических узлов может предоставить больше информации для патологической постановки.

Система подготовки TNM

Одним из инструментов, который врачи используют для описания стадии, является система TNM. Эта система разработана Американским объединенным комитетом по раку. (Обратите внимание, что по этой ссылке вы переходите на другой веб-сайт.) Врачи используют результаты диагностических тестов и сканируют, чтобы ответить на следующие вопросы:

  • Опухоль (T): Насколько велика первичная опухоль? Где она находится?

  • Узел (N): Распространилась ли опухоль на лимфатические узлы? Если да, то где и сколько?

  • Метастаз (M): Распространен ли рак на другие части тела? Если да, то где и сколько?

Результаты объединены для определения стадии рака для каждого человека.Есть 5 этапов: этап 0 (ноль) и этапы с I по IV (с 1 по 4). Этап обеспечивает общий способ описания рака, поэтому врачи могут работать вместе, чтобы спланировать лучшее лечение.

баллов по Глисону для классификации рака простаты

Рак предстательной железы также оценивается по шкале Глисона. Эта оценка основана на том, насколько рак выглядит как здоровая ткань, если смотреть под микроскопом. Менее агрессивные опухоли обычно выглядят как здоровые ткани. Опухоли, которые являются более агрессивными, могут расти и распространяться на другие части тела.Они меньше похожи на здоровые ткани.

Система подсчета очков Глисона является наиболее распространенной системой классификации рака предстательной железы. Патологоанатом смотрит на то, как раковые клетки расположены в предстательной железе, и выставляет баллы по шкале от 3 до 5 из 2 разных мест. Раковые клетки, похожие на здоровые, получают низкий балл. Раковые клетки, которые менее похожи на здоровые клетки или выглядят более агрессивными, получают более высокий балл. Чтобы назначить числа, патолог определяет основной паттерн роста клеток, который является той областью, где рак наиболее очевиден, и ищет другую область роста.Затем врач дает каждой области баллы от 3 до 5. Баллы суммируются, чтобы получить общий балл от 6 до 10.

баллов по Глисону от 5 и ниже не используются. Самый низкий балл по шкале Глисона - 6, что является раком низкого уровня. 7 баллов по шкале Глисона - это рак средней степени тяжести, а по шкале 8, 9 или 10 баллов - рак высокой степени. Рак более низкого уровня растет медленнее и менее распространен, чем рак высокого уровня.

Врачи смотрят на счет Глисона в дополнение к этапу, чтобы помочь спланировать лечение.Например, активное наблюдение (см. Виды лечения) может быть вариантом для человека с небольшой опухолью, низким уровнем ПСА и баллом по Глисону 6. Людям с более высоким баллом по Глисону может потребоваться более интенсивное лечение, даже если рак не большой или не распространился.

  • Глисон X: Оценка Глисона не может быть определена.

  • Gleason 6 или ниже: Клетки хорошо дифференцированы, что означает, что они похожи на здоровые клетки.

  • Глисон 7: Клетки умеренно дифференцированы, что означает, что они похожи на здоровые клетки.

  • Глисон 8, 9 или 10: Клетки слабо дифференцированы или недифференцированы, что означает, что они сильно отличаются от здоровых клеток.

баллы Глисона часто группируются в упрощенные группы оценок:

  • 1-я классовая группа = Глисон 6

  • класс 2 = Глисон 3 + 4 = 7

  • 3-я классовая группа = Глисон 4 + 3 = 7

  • Глисон Группа 4 = Глисон 8

  • Глисон Группа 5 = Глисон 9 или 10

Раковая стадия группировки

Врачи назначают стадию рака, комбинируя классификации T, N и M.Постановка также включает в себя уровень PSA (см. Скрининг) и Grade Group.

Стадия I: Рак на этой ранней стадии обычно медленно растет. Опухоль не чувствуется и затрагивает половину одной стороны простаты или даже меньше. Уровень ПСА низкий. Раковые клетки хорошо дифференцированы, то есть они выглядят как здоровые клетки.

Стадия II: Опухоль обнаруживается только в предстательной железе. Уровень PSA средний или низкий. Рак предстательной железы II стадии является небольшим, но может иметь повышенный риск роста и распространения.

  • Стадия IIA: Опухоль не чувствуется и затрагивает половину одной стороны простаты или даже меньше этой. Уровень ПСА средний, а раковые клетки хорошо дифференцированы. Эта стадия также включает большие опухоли, ограниченные простатой, пока раковые клетки все еще хорошо дифференцированы.

  • Стадия IIB: Опухоль обнаруживается только внутри предстательной железы, и она может быть достаточно большой, чтобы ощущаться во время DRE. Уровень PSA средний.Раковые клетки умеренно дифференцированы.

  • Стадия IIC: Опухоль обнаруживается только внутри предстательной железы, и она может быть достаточно большой, чтобы ощущаться во время DRE. Уровень PSA средний. Раковые клетки могут быть умеренно или плохо дифференцированы.

Стадия III: Уровень ПСА высокий, опухоль растет или рак высокого уровня. Все это указывает на местно-распространенный рак, который может расти и распространяться.

  • Стадия IIIA: Рак распространился за пределы наружного слоя простаты в близлежащие ткани.Он также может распространяться на семенные пузырьки. Уровень PSA высокий.

  • Стадия IIIB: Опухоль выросла вне предстательной железы и может проникать в близлежащие структуры, такие как мочевой пузырь или прямая кишка.

  • Стадия IIIC: Раковые клетки в опухоли слабо дифференцированы, что означает, что они очень отличаются от здоровых клеток.

Стадия IV: Рак распространился за пределы простаты.

  • Стадия IVA: Рак распространился на регионарные лимфатические узлы.

  • Стадия IVB: Рак распространился на отдаленные лимфатические узлы, другие части тела или кости.

Рецидив: Рецидив рака простаты - это рак, который вернулся после лечения. Он может снова вернуться в область простаты или в другие части тела. Если рак действительно вернется, будет еще один раунд испытаний, чтобы узнать о степени рецидива.Эти тесты и сканы часто похожи на те, которые были сделаны во время первоначального диагноза.

Используется с разрешения Американского колледжа хирургов, Чикаго, штат Иллинойс. Первоначальным и основным источником этой информации является AJCC Руководство по раковой постановке, восьмое издание (2017), , опубликованное Springer International Publishing.

Группы риска рака простаты

В дополнение к стадии, врачи используют другие прогностические факторы, чтобы помочь спланировать лучшее лечение и предсказать, насколько успешным будет лечение.Категории групп риска Национальной сети комплексного лечения рака (NCCN) и оценка риска рака простаты (CAPRA) из Университета Калифорнии, Сан-Франциско, являются 2 примерами групп риска рака простаты.

Информация о стадии рака и других прогностических факторах поможет врачу порекомендовать конкретный план лечения. Следующий раздел в этом руководстве - Виды лечения . Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

,
Устойчивый к кастрации рак простаты: механизмы, цели и лечение

Пациенты с устойчивым к кастрации раком простаты (CRPC), прогрессирующим после терапии доцетакселом, до недавнего времени имели лишь несколько терапевтических возможностей. Последние достижения в этой области открыли новые перспективы в лечении этого заболевания. Молекулярные, фундаментальные и трансляционные исследования позволили нам лучше понять механизмы CRPC. Эта крупная инвестиция превратилась в более рациональный подход к разработке новых лекарств.Некоторые из новых методов лечения уже доступны нашим пациентам вне клинических испытаний и могут включать ингибиторы биосинтеза андрогенов; новые химиотерапевтические агенты; костно-таргетная терапия; и иммунотерапия. Эта статья направлена ​​на обзор механизмов устойчивости к раку простаты, возможных терапевтических целей, а также новых вариантов лечения CRPC.

1. Введение

Рак предстательной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин в западных странах и представляет собой вторую по значимости причину смерти от рака [1].Достижения в области скрининга и диагностики позволили выявить заболевание на ранних стадиях (приблизительно 85% диагностированных случаев), стадиях, на которых терапевтические варианты являются лечебными и включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и, в некоторых случаях, только активное наблюдение [2–4] , Однако для поздней стадии диссеминированного заболевания современные методы лечения являются просто паллиативными. В 1941 году исследование Huggins и Hodges показало тесную связь андрогенов с ростом опухоли простаты, и андроген-депривационная терапия (кастрация) стала ключевым методом лечения этих стадий в монотерапии или в комбинации с другими методами [2, 4, 5].Первоначальный ответ на терапию кастрацией достаточно благоприятен, со значительным клиническим регрессом и быстрым биохимическим ответом, о чем свидетельствует снижение уровня сывороточного маркера, простатоспецифического антигена (ПСА) у 80–90% пациентов с метастатическим заболеванием [2, 4 , 6]. Несмотря на хороший первоначальный ответ, ремиссии длятся в среднем 2–3 года, с последующим прогрессированием, несмотря на кастрацию [4, 5, 7]. В этих случаях рак предстательной железы переходит в стадию, нечувствительную к кастрации (устойчивый к кастрации рак простаты - CRPC), которая имеет худший прогноз и означает, что время выживания составляет в среднем 16-18 месяцев с начала прогрессирования [2, 4-6].Системная терапия также была вариантом лечения этих пациентов. Однако химиотерапия плохо переносится всеми пациентами с CRPC, которые часто были пожилыми мужчинами с ограниченным резервом костного мозга и сопутствующими заболеваниями [8]. В 2004 г. в результате двух крупных клинических испытаний фазы 3 доцетаксел был утвержден в качестве схемы химиотерапии первой линии при поздних стадиях заболевания [6].

Лечение пациентов с CRPC остается серьезной клинической проблемой. В этой статье рассматриваются механизмы резистентности в контексте CRPC, а также новые терапевтические цели, а также краткое обсуждение текущих и будущих методов лечения.

2. Механизмы и мишени в CRPC

Ключом к разработке новых лекарств и оптимизации андрогенного подавления на поздних стадиях CRPC является идентификация и характеристика молекулярных мишеней и механизмов, которые приводят к росту опухоли. Прогрессирование заболевания включает развитие клеточных адаптивных путей выживания в среде, обедненной андрогенами [3]. Экспериментальные данные приписывают важную роль непрерывной активации андрогенных рецепторов (AR) в росте опухоли, а также альтернативным независимым путям [2].В целом механизмы сопротивления можно разделить на 6 групп.

(i) Повышенная экспрессия ферментов, участвующих в стероидогенезе
Исследования показали, что у пациентов с CRPC даже кастрированные уровни андрогена в сыворотке все еще достаточны для активации AR и способны поддерживать выживание раковых клеток. Действительно, внутриопухолевые уровни тестостерона у пациентов с CRPC такие же, как у некастрированных пациентов [4]. Считается, что источником этих андрогенов является синтез андрогенов непосредственно в клетках рака предстательной железы из-за активации ферментов и активации путей, необходимых для синтеза андрогенов, таких как тестостерон и дигидротестостерон [3, 5, 9] ,Также костные метастазы содержат интактные ферментные пути превращения андрогенов надпочечников в тестостерон и дигидротестостерон [4]. Монтгомери и его коллеги показали, что соотношение DHT: тестостерон полностью изменилось в метастатической опухоли. Эти опухолевые клетки экспрессируют значительно более низкие уровни SRD5A2, который катализирует превращение тестостерона в DHT, и более высокие уровни UGT2B15 и UGT2B17, которые опосредуют необратимую глюкуронизацию метаболитов DHT. Размеченная регуляция CYP19A1, который опосредует ароматизацию тестостерона до эстрадиола, также наблюдалась в образцах метастазов [3–5, 9].

(ii) Повышенная экспрессия AR
Сверхэкспрессия AR участвует в прогрессировании рака простаты [3]. Активированные пути AR, наблюдаемые у этих пациентов с CRPC, постулируются как результат генетических явлений, которые способствуют повышенной чувствительности AR. Амплификации ДНК ответственны за сверхэкспрессию AR и за ее активацию в присутствии низких уровней лиганда (андрогенов) [3, 9].

(iii) Мутации гена AR и измененная специфичность лиганда
Хотя андрогены являются основными факторами роста опухоли и передачи сигналов AR, наличие мутаций AR приводит к его активации неандрогенными стероидными молекулами и антиандрогенами [3].Большинство мутаций AR представляют собой точечные мутации в лиганд-связывающем домене AR, и первоначально это считалось релевантным для объяснения того, почему у 10–30% пациентов, получающих лечение антиандрогенами, наблюдается парадоксальное падение уровня ПСА после прекращения лечения [5]. Однако мутации AR могут возникать в других областях, таких как аминоконце или ДНК-связывающий домен, которые придают онкогенные свойства AR [5]. В настоящее время роль мутаций AR в феномене отмены андрогенов ставится под сомнение, и предлагается новое объяснение с момента открытия альтернативного сплайсинга AR.Фактически, в недавних сообщениях [6, 7] было показано, что варианты сплайсинга AR с делецией экзонов 5, 6 и 7 могут приводить к AR, способной перемещаться в ядро ​​без связывания лиганда.

(iv) Нижний сигнальный рецептор для андрогенов
Одним из наиболее важных механизмов развития резистентности к кастрации является активация различных путей передачи сигнала в клетках CRPC. Они могут усиливать активность АР или его коактиваторов в присутствии низких уровней или даже в отсутствие андрогена.К ним относятся другие рецепторы, такие как факторы роста эпителия, факторы роста инсулина и рецептор тирозинкиназы [7].

(v) Обходные пути
Индуцирование обходных путей, не зависящих от АР, является важным механизмом резистентности к кастрации, который может преодолеть апоптоз, вызванный андрогенной депривационной терапией. Одним из таких примеров является активация антиапоптотических белков, включая ген белка Bcl-2 [3, 10].

(vi) Стволовые клетки
Стволовые клетки рака предстательной железы - это редкие и недифференцированные клетки, которые не экспрессируют AR на своей поверхности, поскольку выживают независимо от андрогенов [3].В настоящее время считается, что эти клетки могут нести ответственность за поддержание роста и развития опухоли, потому что они способны выживать при терапии депривацией андрогенов. Идентификация этих клеток возможна на основе экспрессии поверхностного белка ( α 1 β 1 интегрина и CD133), что может позволить использовать новые мишени терапии [3].

3. Варианты лечения

Рост рака простаты изначально андроген-зависимый, и метастатические опухоли обычно лечат с помощью андрогенной абляционной терапии с добавлением антиандрогенов или без них [2, 11, 12].Однако резистентность к гормональной терапии возникает в течение 12–18 месяцев (ремиссии длятся в среднем 2–3 года, прогрессирование наступает даже при кастрации [4, 5, 9]), ее называют гормонорефрактерной или CRPC [2]. Устойчивость к гормонам (у пациентов с метастатическим поражением), вероятно, короче 2–3 лет при использовании ПСА. Кроме того, выживаемость с CRPC теперь превышает 16–18 месяцев. До недавнего времени пациенты с устойчивым к кастрации раком простаты имели ограниченные возможности лечения после химиотерапии доцетакселом.Однако в 2010 г. появились новые возможности [8]. Было обнаружено, что три негормональных системных подхода к увеличению выживаемости - это доцетаксел в качестве химиотерапии первой линии [13], кабазитаксел в качестве цитотоксической химиотерапии второй линии [8, 14] и вакцина под названием сипулеуцел-Т [15]. Новая гормональная манипуляция с ацетатом абиратерона [14] также показала увеличение выживаемости при CRPC.

Текущие варианты паллиативного лечения пациентов с CRPC можно разделить на различные группы, такие как вторичная гормональная терапия, химиотерапевтические агенты, иммунотерапия на основе вакцин, бисфосфонаты, лучевая терапия и новые мишени.

3.1. Гормональная терапия

Лекарства, снижающие уровень андрогенов в кровотоке или конкурентно подавляющие действие андрогенов, остаются центральными в лечении рака простаты. Хирургическая или медицинская кастрация с орхиэктомией или агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), соответственно, подавляет выработку тестостерона в яичках. Однако продолжительность ответа на кастрацию непродолжительна (12–33 месяца) и почти у всех пациентов сопровождается появлением устойчивого к кастрации фенотипа [3].Комбинация с антиандрогенами для достижения максимальной андрогенной блокады (МАБ) не показала увеличения выживаемости, и у 30% пациентов наблюдается снижение ПСА после прекращения приема антиандрогенов [3, 16]. Поддержание пероральных глюкокортикоидов в более низких дозах (10 мг / день) может привести к временному ответу ПСА у 25% пациентов, предположительно из-за супрессии надпочечников андрогенов [3, 17].

Пациентам, заболевание которых прогрессирует после МАБ, прием антиандрогенов можно прекратить [18] или переключить на альтернативные антиандрогены, как показано в нескольких сообщениях [18–20].

Высокие дозы (150 мг в сутки) бикалутамида в качестве гормональной терапии второй линии приводили к снижению уровня ПСА на ≥50% у 20–45% пациентов [18, 21–23].

Диэтилстильбоэстрол (DES), синтетический эстроген, как и другие эстрогены, подавляет гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось и снижает на ≥50% общий уровень ПСА у 26–66% пациентов с CRPC. Однако тромбоэмболическая токсичность ограничена [18, 24, 25].

Кетоконазол - противогрибковое средство, которое можно назначать пациентам с CRPC после отмены антиандрогенов, поскольку он ингибирует фермент-опосредованный цитохром P-450 стероидогенез в яичках и надпочечниках, а также при применении в высоких дозах (1200 мг / день) или низких дозах ( 600 мг / день) это привело к снижению уровня ПСА на ≥50% у 27-63% и 27-46% пациентов соответственно [18].

Абиратерона ацетат, пролекарство абиратерона, является мощным и высокоселективным ингибитором биосинтеза андрогенов, который блокирует цитохром P450 c17 (CYP 17), критический фермент в синтезе тестостерона, тем самым блокируя синтез андрогенов надпочечниками и семенниками и в опухоли простаты. [26-30]. В исследовании Cou-AA-301 сравнивали абиратерона ацетат (1000 мг один раз в сутки) с преднизоном и плацебо с преднизоном у пациентов, которые ранее получали доцетаксел. В этом исследовании случайным образом было распределено 1195 пациентов, и результаты превзошли заранее запланированные критерии, при этом общая выживаемость увеличилась в группе абиратерона (14.8 месяцев против 10,9 месяцев) () и со всеми вторичными конечными точками в пользу группы лечения, включая время до прогрессирования ПСА (10,2 против 6,6 мес.

.

Смотрите также