12:47 дп - Вторник Январь 29, 2019

Лапароскопия предстательной железы


Лапароскопия аденомы простаты: когда нужно  удалять опухоль, как проводится лапароскопическое удаление

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ или аденома) – распространенное заболевание у мужчин старшего и пожилого возраста. Болезнь приводит к возникновению неприятных симптомов, снижению качества жизни и требует проведения хирургического вмешательства для удаления опухолевой ткани.

Существует большое количество подходов к операциям, которые отличаются друг от друга объемом проводимого иссечения измененной простаты, доступом и другими особенностями. Лапароскопия аденомы простаты относят к современным методам лечения ДГПЖ, однако, перед его использованием важно понимать основные показания и противопоказания, а также методику проведения оперативного вмешательства.

Показания к операции

Удаление аденомы предстательной железы – наиболее эффективный метод терапии данной патологии, так как консервативные подходы не позволяют обеспечить выздоровление и только снижают выраженность основных симптомов. При этом доктора выделяют ряд показаний к проведению хирургического вмешательства при аденоме простаты:

  • рецидивирующие инфекционные заболевания органов мочевыделительной системы, в первую очередь, мочевого пузыря;
  • выраженная гематурия;
  • развитие признаков хронической почечной недостаточности;
  • большой остаточный объем мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания;
  • острая задержка мочи;
  • функциональные расстройства процесса мочеиспускания.

Указанные состояния приводят к существенному снижению качества жизни больного, поэтому, при их развитии требуется удалить аденому простаты, что положительно сказывается на состоянии пациента.

Важно отметить, что лапароскопия не является операцией выбора, так как у докторов в распоряжении имеются другие эффективные методы хирургических вмешательств, отличающихся меньшей инвазивностью.

Например, наиболее часто применяют трансуретральную резекцию простаты (ТУР), обеспечивающую высокую эффективность при минимальном негативном воздействии на мужчину.

Однако, в ряде случаев, когда проведение ТУР невозможно, а также имеются следующие состояния (мочекаменная болезнь, паховая грыжа, большое количество остаточной мочи, почечная недостаточность), рекомендуется лапароскопическое удаление аденомы простаты.

Возможные противопоказания

Помимо показания к лапароскопии аденомы предстательной железы врачи должны учитывать и противопоказания, ограничивающие применение данного хирургического подхода. К ним относят:

  • острые инфекционные заболевания или обострения хронических инфекций;
  • декомпенсированные болезни внутренних органов, например, сердечно-сосудистой системы;
  • злокачественный характер опухоли в предстательной железе, например, железистый рак и др.

При наличии любого противопоказания, доктора должны выбрать другой способ терапии, разрешенный к применению в подобной клинической ситуации.

Основные преимущества метода

Лапароскопическое вмешательство имеет важные преимущества по сравнению с другими подходами оперативного лечения:

  • минимальный риск развития осложнений во время и после операции;
  • госпитализация больного продолжается всего 2-4 дня;
  • период реабилитации достаточно короткий, а двигательная активность восстанавливается в течение первых суток;
  • минимальный косметический дефект кожных покровов;
  • во время операции боль и неприятные ощущения не выражены.

Подобные преимущества позволяют использовать лапароскопию для лечения ДГПЖ у большого количества пациентов.

Оборудование для проведения операции

Лапароскопическое удаление аденомы простаты

Лапароскопическое удаление измененной части предстательной железы требует наличия в лечебном учреждении операционной, а также специального оборудования, позволяющего осуществить хирургическое вмешательство.

Необходимое оборудование:

  • стилет – небольшой металлический стержень с заостренным краем, позволяющий провести прокол кожного покрова и мягких тканей для последующей установки троакара;
  • троакар представляет собой полую металлическую трубку, которая устанавливается в место прокола мягких тканей и обеспечивает канал для введения лапароскопа и вспомогательного инструментария;
  • лапароскоп – наиболее важный инструмент для проведения операции. Устройство представляет собой трубку небольшого диаметра, имеющую на конце видеокамеру и источник освещения. Лапароскоп позволяет доктору визуально контролировать ход процедуры и управлять инструментами для резекции;
  • инструменты для рассечения и иссечения измененной ткани предстательной железы.

Правильное использование всех лапароскопических инструментов, позволяет повысить эффективность и безопасность хирургического вмешательства.

Наши читатели рекомендуют! Для повышения ПОТЕНЦИИ и лечения ПРОСТАТИТА специалисты рекомендуют регулярно принимать Уреферон. Средство не просто стимулирует деятельность предстательной железы, а интенсивно омолаживает всю половую систему, возвращая высокую сексуальную активность. Препарат способствует очищению кровеносных сосудов и полноценному наполнению пещеристых тел. Узнать подробнее...»

Подготовка к операции

Лапароскопическое удаление аденомы предстательной железы требует своевременной подготовки больного к процедуре. Как правило, подготовка начинается за семь дней до проведения операции и включает в себя следующие моменты:

  • за одну-две недели до хирургического вмешательства необходимо отменить прием антикоагулянтов, таких как, Аспирин, Клопидогрел и пр.;
  • пациенту назначается профилактический курс антибактериальных средств, препятствующий возникновению бактериальной инфекции;
  • больной проходит необходимое клиническое обследование, включающее в себя клинический осмотр, проведение клинического анализа крови и общего анализа мочи;
  • за 1-2 дня до операции с пациентом беседует хирург и врач-анестезиолог, объясняя ему ход предстоящего оперативного вмешательства;
  • в день лапароскопии следует отказаться от приема пищи и жидкости для обеспечения опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Указанные рекомендации позволяют предупредить развитие основных послеоперационных осложнений и улучшают результаты проведенного оперативного вмешательства, в связи с чем, должны проводиться всем пациентам без исключения.

Проведение лапароскопии

Лапароскопическое удаление аденомы простаты выполняется по определенному алгоритму, который включает в себя ряд этапов. Изначально, пациенту проводят премедикацию и переводят в операционную, где предстоит выполнить всю операцию. Больной помещается на операционный стол. После чего, проводится основная анестезия и обработка операционного поля.

Введение первого троакара обеспечивает доступ к позадилонному пространству, в котором и находится предстательная железа. Врач вводит лапароскоп и может визуально осмотреть органы в данной анатомической области и определиться с доступом к аденоме простаты.

С помощью введенных инструментов, уролог проводит иссечение измененной ткани предстательной железы, обеспечивая полное удаление аденомы. После того, как все участки опухоли удалены, проводится выведение инструментов и установка дренажей. Отверстия послойно ушиваются небольшим количеством швов.

Средняя продолжительность лапароскопического вмешательства – от 1,5 до 3 часов, в зависимости от объема необходимой операции. Во время проведения лапароскопии используются различные виды анестезии, но, чаще всего, общий наркоз.

Возможные осложнения

Как и любое другое оперативное вмешательство, проведение лапароскопии может стать причиной возникновения негативных последствий у больного. Наиболее часто отмечаются следующие состояния:

  • развитие бактериальной инфекции в послеоперационной ране;
  • временная эректильная дисфункция, связанная с транзиторными изменениями нервной регуляции;
  • нарушения мочеиспускания в виде задержки мочи.

Подобные последствия хирургической операции носят временный характер, и, как правило, проходят самостоятельно в течение в течение нескольких дней. Однако, если их выраженность усиливается, то пациенту следует обратиться к своему лечащему врачу.

Восстановление после лапароскопии

Лапароскопическое лечение ДГПЖ отличается быстрым восстановлением больного, что выгодно отличает метод от открытых операций на органе. Доктора выделяют ряд рекомендаций, позволяющих ускорить реабилитацию и предупредить развитие осложнений после операции:

  • всем больным устанавливают мочевой катетер, обеспечивающий отток мочи из мочевого пузыря и сохранение целостности уретры;
  • больные получают антибактериальные медикаменты;
  • физические нагрузки должны быть ограничены в первые две недели после лапароскопии;
  • в питании должно преобладать нежирное мясо, а также фрукты и овощи, содержащие большое количество белка, незаменимых жирных кислот, витаминов и микроэлементов;
  • операционные швы должны постоянно обрабатываться дезинфицирующими веществами;
  • при появлении любых неприятных ощущений или боли в области шва или промежности, больному следует обращаться за медицинской помощью.

Соблюдение указанных рекомендаций позволяет существенно ускорить процесс восстановления после хирургического вмешательства.

Лапароскопия является современным методом лечения аденомы предстательной железы. Применение данного малоинвазивного хирургического вмешательства позволяет обеспечить полное выздоровление мужчины при низких рисках развития осложнений в послеоперационном периоде.

Важно отметить, что лапароскопическая операция должна проводиться только после полного обследования больного и выявления у него имеющихся показаний и противопоказаний к данному способу лечения. В реабилитационном периоде следует находиться под наблюдением врача-уролога для своевременного выявления осложнений.

Полезное видео

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

ЗАПОМНИТЕ! ПРОСТАТИТ ЛЕЧИТСЯ ЭЛЕМЕНТАРНО

Любой врач вам предложит целый ряд способов лечения простатита, от тривиальных и малоэффективных, до радикальных:
  • вы можете регулярно проходить курс терапии таблетками и ректальным массажем, возвращаясь через каждые полгода;
  • можете довериться народным средствам и верить в чудо;
  • пойти на операцию и забыть о сексуальной жизни…
Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Прочитайте статью и узнайте, как быстро избавиться от простатита всего за пару недель!

Цель, подготовка, процедура и восстановление

Лапароскопия, также известная как диагностическая лапароскопия, - это хирургическая диагностическая процедура, используемая для исследования органов внутри брюшной полости. Это минимально инвазивная процедура с низким уровнем риска, требующая только небольших разрезов.

При лапароскопии для осмотра органов брюшной полости используется инструмент, называемый лапароскопом. Лапароскоп - это длинная тонкая трубка с источником света высокой интенсивности и камерой высокого разрешения на передней панели. Инструмент вводится через разрез в брюшной стенке.По мере своего движения камера отправляет изображения на видеомонитор.

Лапароскопия позволяет врачу видеть ваше тело в режиме реального времени без открытого хирургического вмешательства. Ваш врач также может получить образцы биопсии во время этой процедуры.

Лапароскопия часто используется для выявления и диагностики источника боли в области таза или живота. Обычно это делается, когда неинвазивные методы не могут помочь с диагностикой.

Во многих случаях проблемы с брюшной полостью также можно диагностировать с помощью таких методов визуализации, как:

  • УЗИ, при котором используются высокочастотные звуковые волны для создания изображений тела
  • Компьютерная томография, представляющая собой серию специальных рентгеновских снимков которые делают изображения поперечного сечения тела
  • МРТ-сканирование, при котором используются магниты и радиоволны для получения изображений тела

Лапароскопия выполняется, когда эти тесты не предоставляют достаточно информации или понимания для диагноза.Процедура также может использоваться для взятия биопсии или образца ткани из определенного органа в брюшной полости.

Ваш врач может порекомендовать лапароскопию для исследования следующих органов:

Наблюдая за этими областями с помощью лапароскопа, ваш врач может обнаружить:

Кроме того, ваш врач может провести вмешательство для лечения вашего состояния сразу после постановки диагноза.

Наиболее частыми рисками, связанными с лапароскопией, являются кровотечение, инфекция и повреждение органов брюшной полости.Однако это редкие случаи.

После процедуры важно следить за появлением признаков инфекции. Обратитесь к врачу, если у вас возникнут:

Существует небольшой риск повреждения исследуемых органов во время лапароскопии. Кровь и другие жидкости могут вытекать в ваше тело при проколе органа. В этом случае вам понадобится другая операция, чтобы исправить повреждение.

Менее распространенные риски включают:

  • осложнения от общей анестезии
  • воспаление брюшной стенки
  • тромб, который может попасть в ваш таз, ноги или легкие

В некоторых случаях ваш хирург может поверить в то, что риск диагностической лапароскопии слишком высок, чтобы гарантировать преимущества использования минимально инвазивной техники.Такая ситуация часто возникает у тех, кто ранее перенес операции на брюшной полости, что увеличивает риск образования спаек между структурами в брюшной полости. Проведение лапароскопии при наличии спаек займет гораздо больше времени и увеличивает риск травмирования органов.

Вы должны сообщить своему врачу о любых рецептурных или безрецептурных лекарствах, которые вы принимаете. Ваш врач расскажет вам, как их следует использовать до и после процедуры.

Ваш врач может изменить дозу любых лекарств, которые могут повлиять на результат лапароскопии.К этим лекарствам относятся:

Вам также следует сообщить своему врачу, если вы беременны или думаете, что беременны. Это снизит риск причинения вреда развивающемуся ребенку.

Перед лапароскопией ваш врач может назначить анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиограмму (ЭКГ или ЭКГ) и рентген грудной клетки. Ваш врач также может выполнить определенные визуализационные тесты, включая УЗИ, компьютерную томографию или МРТ.

Эти тесты могут помочь вашему врачу лучше понять аномалию, исследуемую во время лапароскопии.Результаты также дают вашему врачу наглядное представление о внутренней части живота. Это может повысить эффективность лапароскопии.

Вероятно, вам следует воздержаться от еды и питья как минимум за восемь часов до лапароскопии. Вам также следует попросить члена семьи или друга отвезти вас домой после процедуры. Лапароскопия часто выполняется под общей анестезией, которая может вызвать сонливость и неспособность управлять автомобилем в течение нескольких часов после операции.

Лапароскопия обычно проводится амбулаторно.Это означает, что вы сможете пойти домой в день операции. Это может быть выполнено в больнице или амбулаторном хирургическом центре.

Вам, скорее всего, назначат общий наркоз для этого типа операции. Это означает, что вы проспите всю процедуру и не почувствуете боли. Чтобы добиться общей анестезии, в одну из ваших вен вводят внутривенную (IV) линию. Через капельницу ваш анестезиолог может прописать вам специальные лекарства, а также обеспечить гидратацию жидкостями.

В некоторых случаях вместо этого используется местная анестезия. Местный анестетик обезболивает пораженную область, поэтому, даже если вы будете бодрствовать во время операции, вы не почувствуете боли.

Во время лапароскопии хирург делает разрез ниже пупка, а затем вставляет небольшую трубку, называемую канюлей. Канюля используется для наполнения живота углекислым газом. Этот газ позволяет вашему врачу более четко видеть ваши органы брюшной полости.

Как только ваш живот надувается, хирург вводит лапароскоп через разрез.Камера, прикрепленная к лапароскопу, отображает изображения на экране, позволяя просматривать ваши органы в реальном времени.

Количество и размер разрезов зависит от того, какие конкретные заболевания ваш хирург пытается подтвердить или исключить. Обычно делается от одного до четырех разрезов, каждый длиной от 1 до 2 сантиметров. Эти разрезы позволяют вставлять другие инструменты. Например, вашему хирургу может потребоваться другой хирургический инструмент для выполнения биопсии. Во время биопсии они берут небольшой образец ткани из органа для оценки.

После завершения процедуры инструменты удаляются. Затем ваши разрезы закрываются швами или хирургической лентой. На разрезы можно накладывать повязки.

По окончании операции за вами будут наблюдать несколько часов, прежде чем вас выпишут из больницы. Ваши жизненно важные показатели, такие как дыхание и частота сердечных сокращений, будут тщательно контролироваться. Персонал больницы также проверит наличие каких-либо побочных реакций на анестезию или процедуру, а также будет следить за длительным кровотечением.

Сроки вашего выпуска могут отличаться. Это зависит от:

  • вашего общего физического состояния
  • используемого типа анестезии
  • реакции вашего организма на операцию

В некоторых случаях вам, возможно, придется остаться в больнице на ночь.

Члену семьи или другу нужно будет отвезти вас домой, если вам сделали общую анестезию. Эффект от общей анестезии обычно проходит через несколько часов, поэтому управлять автомобилем после процедуры может быть небезопасно.

В первые дни после лапароскопии вы можете почувствовать умеренную боль и пульсацию в местах, где были сделаны разрезы. Любая боль или дискомфорт должны исчезнуть в течение нескольких дней. Ваш врач может назначить лекарство для снятия боли.

Боль в плече также часто возникает после процедуры. Боль обычно возникает из-за углекислого газа, используемого для надувания живота, чтобы создать рабочее пространство для хирургических инструментов. Газ может раздражать вашу диафрагму, нервы которой связаны с вашим плечом.Это также может вызвать вздутие живота. Дискомфорт должен исчезнуть в течение нескольких дней.

Обычно вы можете вернуться к нормальной деятельности в течение недели. Примерно через две недели после лапароскопии вам нужно будет прийти на прием к врачу.

Вот несколько вещей, которые вы можете сделать для более плавного восстановления:

  • Начните легкую физическую активность как можно скорее, чтобы снизить риск образования тромбов.
  • Спите больше, чем обычно.
  • Используйте леденцы от горла, чтобы облегчить боль при ангине.
  • Носите свободную одежду.

Если была взята биопсия, ее исследует патолог. Патолог - это врач, специализирующийся на анализе тканей. Отчет с подробными результатами будет отправлен вашему врачу.

Нормальные результаты лапароскопии указывают на отсутствие абдоминального кровотечения, грыж и непроходимости кишечника. Они также означают, что все ваши органы здоровы.

Ненормальные результаты лапароскопии указывают на определенные условия, в том числе:

Ваш врач назначит вам встречу, чтобы проверить результаты.Если было обнаружено серьезное заболевание, ваш врач обсудит с вами соответствующие варианты лечения и вместе с вами разработает план лечения этого состояния.

.

Лапароскопия (хирургия замочной скважины) - Как это выполняется

Лапароскопия проводится под общим наркозом, поэтому во время процедуры вы будете без сознания и не помните об этом. Часто вы можете пойти домой в тот же день.

Препарат

В зависимости от типа выполняемой лапароскопической процедуры вас обычно просят не есть и не пить в течение 6–12 часов заранее.

Если вы принимаете разжижающие кровь препараты (антикоагулянты), такие как аспирин или варфарин, вас могут попросить прекратить их прием за несколько дней до этого. Это необходимо для предотвращения чрезмерного кровотечения во время операции.

Если вы курите, вам могут посоветовать бросить курить во время подготовки к операции. Это связано с тем, что курение может замедлить выздоровление после операции и увеличить риск таких осложнений, как инфекция.

Большинство людей могут покинуть больницу либо в день процедуры, либо на следующий день.Перед процедурой вам необходимо попросить кого-нибудь отвезти вас домой, потому что вам посоветуют не садиться за руль в течение как минимум 24 часов после этого.

Порядок действий

Во время лапароскопии хирург делает небольшой разрез (разрез) примерно от 1 до 1,5 см (от 0,4 до 0,6 дюйма), обычно около пупка.

Через разрез вводится трубка, и через трубку нагнетается углекислый газ, чтобы надуть ваш животик.Надувание живота позволяет хирургу более четко видеть ваши органы и дает им больше места для работы. Затем через эту трубку вводится лапароскоп. Лапароскоп передает изображение на телеэкран в операционной, давая хирургу четкое представление обо всей области.

Если лапароскопия используется для проведения хирургического лечения, такого как удаление аппендикса, на брюшной полости будут сделаны дополнительные разрезы. Через эти разрезы можно вставить небольшие хирургические инструменты, и хирург может направить их в нужное место, используя обзор из лапароскопа.После установки инструменты можно использовать для проведения необходимого лечения.

После процедуры углекислый газ выводится из живота, разрезы закрываются швами или зажимами и накладывается повязка.

Когда лапароскопия используется для диагностики состояния, процедура обычно занимает 30-60 минут. Если хирург лечит какое-либо заболевание, это займет больше времени, в зависимости от типа выполняемой операции.

Восстановление

После лапароскопии вы можете почувствовать сонливость и дезориентацию, когда оправитесь от действия анестетика.Некоторых людей тошнит или их рвет. Это общие побочные эффекты анестетика, которые должны быстро пройти.

Медсестра будет наблюдать за вами в течение нескольких часов, пока вы полностью не проснетесь и не сможете есть, пить и мочиться.

Перед выпиской из больницы вам расскажут, как содержать раны в чистоте и когда возвращаться на контрольный прием или снимать швы (хотя часто используются рассасывающиеся швы).

В течение нескольких дней после процедуры вы, вероятно, почувствуете некоторую боль и дискомфорт в месте разреза, а также у вас может появиться боль в горле, если использовалась дыхательная трубка.Вам дадут обезболивающее, чтобы облегчить боль.

Часть газа, используемого для надувания живота, может оставаться внутри живота после процедуры, что может вызвать:

  • вздутие живота
  • судороги
  • Боль в плече, поскольку газ может раздражать вашу диафрагму (мышцу, которую вы используете для дыхания), что, в свою очередь, может раздражать нервные окончания в вашем плече

Эти симптомы не о чем беспокоиться и должны пройти через день или около того, как только ваше тело поглотит оставшийся газ.

Через несколько дней или недель после процедуры вы, вероятно, почувствуете большую усталость, чем обычно, так как ваше тело тратит много энергии на самоисцеление. Может помочь регулярный сон.

Время восстановления

Время восстановления после лапароскопии у всех разное. Это зависит от таких факторов, как причина, по которой была проведена процедура (использовалась ли она для диагностики или лечения заболевания), вашего общего состояния здоровья и развития каких-либо осложнений.

Если вам сделали лапароскопию для диагностики заболевания, вы, вероятно, сможете вернуться к своей обычной деятельности в течение 5 дней.

Период восстановления после лапароскопии для лечения заболевания зависит от типа лечения. После небольшой операции, такой как удаление аппендикса, вы сможете вернуться к нормальной деятельности в течение 3 недель. После серьезной операции, такой как удаление яичников или почки из-за рака, время восстановления может достигать 12 недель.

Ваша хирургическая бригада может предоставить вам дополнительную информацию о том, когда вы сможете вернуться к нормальной деятельности.

Когда обращаться за медицинской помощью

Обычно рекомендуется, чтобы кто-нибудь оставался с вами в течение первых 24 часов после операции.Это на тот случай, если у вас возникнут какие-либо симптомы, указывающие на проблему, например:

  • высокая температура 38 ° C или выше
  • озноб
  • сильная или непрерывная рвота
  • усиливающаяся боль в животе
  • покраснение, боль, отек, кровотечение или выделения вокруг ран
  • Аномальные выделения из влагалища или вагинальное кровотечение
  • боль и припухлость в одной ноге
  • ощущение жжения или покалывания при мочеиспускании

Если у вас возникнут какие-либо из этих симптомов во время выздоровления, вам следует обратиться за консультацией в больницу, где проводилась процедура, к вашему терапевту или в NHS 111.

Роботизированная лапароскопия

Относительно недавним достижением в лапароскопии является использование роботов для помощи при выполнении процедур. Это известно как «роботизированная лапароскопия».

Во время роботизированной лапароскопии ваш хирург использует консоль, расположенную в операционной, для выполнения процедуры, управляя роботизированными руками. Роботизированные руки содержат специальную камеру и хирургическое оборудование.

Роботизированная система обеспечивает увеличенное трехмерное зрение и расширенный диапазон движений инструментов, работающих внутри тела.

Роботизированная лапароскопия позволяет хирургам выполнять сложные процедуры с повышенной точностью и меньшими разрезами. В последние годы количество роботизированных лапароскопий, используемых в Великобритании, быстро увеличилось. В частности, роботизированная хирургия рака простаты.

Есть данные, свидетельствующие о том, что роботизированная лапароскопия может иметь более низкий риск осложнений, чем обычная лапароскопия или открытая операция, а также более короткое время восстановления.

Последняя проверка страницы: 1 августа 2018 г.
Срок следующего рассмотрения: 1 августа 2021 г.

.

Лапароскопия (хирургия замочной скважины) - когда используется

Лапароскопия используется для диагностики или лечения множества заболеваний.

Во время процедуры небольшие хирургические инструменты и устройства вводятся через небольшие разрезы. Это поможет вашему хирургу выполнить любую хирургическую процедуру, которую необходимо провести.

Условия диагностики

Часто можно диагностировать состояние с помощью неинвазивных методов, таких как ультразвуковое сканирование, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).Однако иногда единственный способ подтвердить диагноз - это непосредственно изучить пораженную часть тела с помощью лапароскопа.

Лапароскопия в настоящее время широко используется для диагностики множества различных состояний и исследования определенных симптомов. Например, их можно использовать для:

  • Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) - бактериальная инфекция женских верхних половых путей, включая матку, маточные трубы и яичники
  • эндометриоз - при обнаружении небольших кусочков слизистой оболочки матки (эндометрия) вне матки
  • Внематочная беременность - беременность, развивающаяся вне матки
  • Киста яичника - мешок, заполненный жидкостью, который развивается на яичнике женщины
  • Миома - доброкачественные опухоли, растущие в матке (матке) или вокруг нее
  • Женское бесплодие
  • неопущенные яички - обычное детское заболевание, при котором мальчик рождается без одного или обоих яичек в мошонке
  • аппендицит - болезненная опухоль аппендикса (небольшой мешочек, соединенный с толстой кишкой)
  • Необъяснимая боль в области таза или живота

Лапароскопия также может использоваться для диагностики некоторых видов рака.Лапароскоп используется для получения образца ткани с подозрением на злокачественную опухоль, поэтому его можно отправить в лабораторию для исследования. Это называется биопсией.

К ракам, которые можно диагностировать с помощью лапароскопии, относятся:

Условия обработки

Лапароскопическая хирургия может использоваться для лечения ряда различных состояний, в том числе:

  • Удаление воспаленного аппендикса - при аппендиците, когда существует высокий риск разрыва аппендикса
  • Удаление желчного пузыря - часто используется для лечения камней в желчном пузыре
  • Удаление части кишечника - часто используется для лечения состояний пищеварения, таких как болезнь Крона или дивертикулит, которые не поддаются лечению.
  • лечение грыж, например, в паху
  • Лечение разрывов или кровотечений при язве желудка
  • Операция по снижению веса
  • Удаление части или всего органа, пораженного раком, например яичников, простаты, печени, толстой кишки, почки или мочевого пузыря
  • лечение внематочной беременности - обычно необходимо удалить эмбрион, чтобы предотвратить повреждение маточных труб
  • удаление миомы
  • Удаление матки (гистерэктомия) - иногда используется для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), эндометриоза, обильных или болезненных месячных

Последняя проверка страницы: 1 августа 2018 г.
Срок следующего рассмотрения: 1 августа 2021 г.

.

Лапароскопия в урологии: обзор

3.1. Расположение пациента

Положение пациента зависит от предполагаемой хирургической процедуры. Для процедур в забрюшинном пространстве (таких как любое рассечение почек или надпочечников, а также забрюшинных лимфатических узлов), которые выполняются через трансперитонеальный доступ, рекомендуется поместить пациента в модифицированное боковое положение с наклоном спины примерно на 30 градусов. Это положение позволяет более лежа на спине для получения доступа к брюшной полости, поскольку это требуется для создания пневмоперитонеума с помощью иглы Верресса или открытого доступа, в зависимости от того, что предпочтительнее.В конце операции стол снова можно переместить в положение лежа на спине, чтобы облегчить извлечение образца и закрытие раны. Для выполнения интракорпоральных этапов лапароскопической процедуры стол перемещают, чтобы поместить пациента в строго боковое положение. Таким образом, кишечник будет отодвигаться от операционного поля под действием силы тяжести, и дополнительные троакары часто не нужны. Мы также не используем опоры для почек и отказались от сгибания стола, чтобы увеличить расстояние между ребрами и гребнем подвздошной кости, поскольку это необходимо при выполнении бокового разреза в открытой хирургии.Почти у всех пациентов пневмоперитонеум сам по себе обеспечивает достаточно места на брюшной полости пациента, чтобы можно было правильно разместить троакар. Поскольку сгибание позвоночника пациента может вызвать дополнительную болезненность в послеоперационном периоде, особенно у пациентов с заболеваниями позвоночника, такое расположение оказывается предпочтительным.

Если предпочтителен ретроперитонеоскопический доступ, пациент находится в строго боковом положении с начала операции. В этом случае необходимо приподнять бок пациента с помощью упора для почек и согнуть стол точно так же, как при боковом разрезе при открытой хирургии, чтобы обеспечить достаточное расстояние между ребрами и гребнем подвздошной кости.Из этого гораздо более дорсального положения пневморетроперитонеум сам по себе не предоставит достаточно места для размещения троакара.

Решение о выборе трансперитонеального или забрюшинного доступа для операции почек обычно зависит от личного опыта хирурга и истории операций на брюшной полости. В настоящее время нет доказательств того, что этот подход сам по себе влияет на результаты процедуры ((Eichel et al., 2007; Desai et al., 2005).

Процедуры, выполняемые в тазу, такие как радикальная простатэктомия или цистэктомия, требуют повышенного положение таза (Тренделенбург), чтобы позволить кишечнику отойти от операционной области, как описано ранее для почечной хирургии.Подъем таза должен быть более выраженным, если выбран трансперитонеальный доступ. Для экстраперитонеальной радикальной простатэктомии подходит менее выраженная позиция Тренделенбурга.

3.2. Начало процедуры

3.2.1. Трансперитонеальный доступ

Перед тем, как начать лапароскопическую процедуру, необходимо установить пневмоперитонеум. Наиболее часто используемый газ для инсуффляции в лапароскопии - CO 2 . Преимущество CO 2 заключается в его превосходной растворимости в крови, что важно для предотвращения газовой эмболии из-за высокого давления газа при наличии венозных утечек.Главный недостаток CO 2 - это риск гиперкарбии у пациентов, страдающих тяжелыми легочными заболеваниями. У этих пациентов в качестве инсуффланта можно использовать гелий, который, однако, гораздо менее растворим в крови, чем CO 2 , и, следовательно, связан с более высоким риском газовой эмболии. Кислород, который также хорошо растворяется в крови, не является адекватным инсуффлантом, так как при использовании фульгурации он приводит к внутрикорпоральному возгоранию и даже взрывам (Eichel et al., 2007).

Для установления пневмоперитонеума можно использовать два метода: закрытый доступ с использованием иглы Верресса или открытый доступ.

Если используется техника Верресса, игла обычно вводится по краниальной окружности пупка, когда пациент находится в положении лежа на спине. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить кишечник и крупные кровеносные сосуды во время введения иглы. У пациентов с нормальным весом игла обычно вводится по направлению к тазу, чтобы избежать повреждения кишечника, тогда как у пациентов с ожирением введение обычно выполняется более перпендикулярно. Предполагаемое внутрибрюшное давление газа обычно устанавливается на уровне не более 15 мм рт.Было показано, что более высокое давление может лишь незначительно увеличивать внутрибрюшной объем (Mc Dougall et al., 1994).

Технику Verress можно также использовать, если пациент находится в боковом положении. В этом случае игла обычно вводится либо внизу живота, либо в подреберье. В латеральном положении важно, чтобы игла располагалась не по средней линии, а более латерально, в противном случае введение связано с высоким риском повреждения кишечника.

Были описаны серверальные методы подтверждения правильного положения иглы: с помощью шприца, наполненного физиологическим раствором, можно выполнить аспирационный тест, чтобы проверить, аспирируется ли кровь или содержимое кишечника.Если аспирации не видно, в иглу вводят физиологический раствор. Если положение иглы в брюшине правильное, во время инъекции физиологического раствора не будет ощущаться никакого сопротивления. Если есть какие-либо сомнения относительно правильного положения, можно нанести каплю физиологического раствора на иглу Verress. Поднимая брюшную стенку, капля самопроизвольно попадет в брюшную полость, если игла установлена ​​правильно. Если игла находится в правильном положении, можно продвигать иглу без сопротивления.Если кончик иглы все еще находится в предбрюшинном положении, инсуффляция газа немедленно покажет высокое давление и низкий поток, указывая на повышенное сопротивление инсуффляции.

Возможных осложнений метода Verress можно безопасно избежать, если использовать открытый метод. В этом случае для выполнения мини-лапаротомии требуется разрез немного большего размера. Размер разреза имеет второстепенное значение, поскольку его можно использовать для извлечения образца в конце процедуры.Возможным недостатком открытого доступа является утечка газа, которой, однако, можно безопасно избежать, наложив шов, соединяющий кожу и фасцию, до введения троакара. Затем вставляется ненагруженный троакар, завязывается шов и начинается инсуффляция. Хотя техника открытого доступа имеет явные преимущества перед слепым доступом у пациентов с предыдущими операциями на брюшной полости, мы используем технику открытого доступа во всех лапароскопических операциях в нашем учреждении и до сих пор не отметили ни одного отказа или повреждения кишечника.Затягивание разреза наложением швов можно заменить использованием баллонного троакара, который закрывает разрез изнутри брюшной стенки и предотвращает утечку газа.

Ручная лапароскопия имела некоторую популярность в первые дни лапароскопии. В настоящее время от ручной помощи отказались. Одним из актуальных показаний к ручной лапароскопии является нефрэктомия от живого донора для трансплантации. Если используется ручной порт, делается соответствующий разрез, и после открытия брюшной полости вводится порт, и через ручной порт можно установить пневмоперитонеум.

3.2.2. Экстраперитонеальный доступ

В отличие от внутрибрюшинного доступа, при котором достаточно свободного пространства без дополнительных манипуляций, рабочее пространство необходимо создавать искусственно для любого экстраперитонеального доступа. По этим показаниям делается небольшой разрез, позволяющий ввести указательный палец хирурга. Чтобы получить доступ к почке, пациент находится в строго боковом положении. Разрез обычно делают ниже конца ребра 12 по средней подмышечной линии.После входа в забрюшинное пространство определяется поясничная мышца и нижний полюс почки путем пальпации забрюшинного пространства. Затем в большинстве случаев выполняется баллонная дилатация экстраперитонеального пространства. Это расширение может выполняться под прямым визуальным контролем с использованием прозрачных баллонов, что сводит к минимуму риск слепого или тупого повреждения жизненно важных структур. Путем дилатации создается необходимое рабочее пространство между поясничной мышцей и задним слоем фасции Героты, таким образом размещая почку вместе с ее жировой капсулой впереди.Поскольку разрез расположен на уровне нижнего полюса почки, баллон направляется краниально, чтобы обеспечить полную мобилизацию задней фасции Героты и обеспечить прямой доступ к почечной артерии. Если требуется дополнительное пространство в зависимости от процедуры, дополнительная дилатация может быть выполнена в каудальном направлении, как при нефроуретерэктомии, или более краниально при частичной нефрэктомии опухолей верхнего полюса или адреналэктомии, соответственно. Только после создания адекватного рабочего пространства размещение рабочих троакаров возможно и безопасно.

При экстраперитонеальной радикальной простатэктомии применяются аналогичные принципы с той разницей, что пациент находится в положении лежа на спине с наклоном стола на 30 градусов вниз головой. Первый разрез обычно делается чуть ниже пупка, а баллон направляют каудально к тазу для создания предбрюшинного рабочего пространства.

В принципе, методика Верресс может применяться и для внебрюшинных процедур. Однако установленные тесты доказывают, что правильное положение иглы, описанное для трансперитонеального доступа, нельзя использовать за пределами брюшной полости.Более того, одна инсуффляция создает лишь небольшое рабочее пространство, которого обычно недостаточно для размещения троакара. Таким образом, требуется дополнительное рассечение забрюшинного пространства. Следовательно, большинство хирургов используют технику открытого доступа для ретроперитонеальных вмешательств.

3.2.3. Установка троакара

После установления пневмоперитонеума или ретроперитонеума необходимо установить троакары. Если для инсуффляции использовалась техника Верресса, первый троакар для введения лапароскопа ставится первым.Если использовалась техника открытого доступа, основной троакар уже установлен и лапароскоп может быть вставлен. Перед введением лапароскопа необходимо подключить световой шнур, а камера должна быть сбалансирована по белому цвету, как при любой эндоскопической процедуре. Желательно нагреть лапароскоп до температуры тела, чтобы предотвратить интракорпоральное запотевание линзы. После введения лапароскопа операционное поле проверяется с особым вниманием к внутрибрюшинным спайкам вблизи предполагаемых участков порта, а также на любых других анатомических аномалиях.Дополнительные троакары можно размещать под прямым наблюдением. Количество и размер требуемых рабочих троакаров зависят от процедуры и диаметра инструментов, которые необходимо пропустить через троакар во время операции. В настоящее время троакары обычно оснащаются клапанами, позволяющими использовать инструменты диаметром 5 мм через троакар 10 мм без потери давления газа. В основном, доступны два типа троакаров в отношении пути входа в брюшную полость: с одной стороны, троакары с лезвиями, прорезающие брюшную стенку и обычно оснащенные защитным экраном, который закрывает лезвие после входа в брюшную полость, с другой стороны, без режущие троакары, которые просто распространяют мышечные и фасциальные волокна брюшной стенки, не вызывая при этом режущих повреждений.Следовательно, было показано, что последние троакары вызывают меньше кровотечений и послеоперационных грыж (Eichel et al., 2007). Более того, ушивание брюшной стенки не требуется после удаления тупых троакаров, тогда как закрытие порта обязательно после использования режущих троакаров 10 мм и более.

При установке троакаров следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подлежащие швы и обеспечить достаточное расстояние между троакарами. В идеале размещение троакара соответствует операционному полю, которое должно быть расположено в границах участков портов.

При внутрибрюшинных процедурах троакары располагаются треугольным или четырехугольным образом в зависимости от количества используемых троакаров. Если троакары расположены близко друг к другу, вероятно интракорпоральное вмешательство инструментов. С другой стороны, очень большие расстояния между портами могут потребовать очень широких движений рук хирурга в результате увеличения физических усилий хирурга и возможных проблем из-за недостаточной длины инструментов, а также острых углов внутри тела, усугубляющих адекватную подготовку.В большинстве случаев расстояние между троакарами составляет примерно 10-12 см.

Просвечивание брюшной стенки изнутри для выбора правильного порта помогает избежать повреждения более крупных сосудов внутри брюшной стенки. Надрезы кожи делаются достаточно большими, чтобы можно было ввести соответствующий троакар, который затем вводится под прямым наблюдением. По возможности троакары следует направлять в сторону операционного поля, иначе перемещение инструментов может быть затруднено.По нашему опыту, любая левосторонняя забрюшинная процедура может быть выполнена с использованием всего одного порта камеры и двух рабочих каналов. Отдельные троакары для втягивания кишки или селезенки в большинстве случаев можно не устанавливать. При правосторонней ретроперитонеальной хирургии один дополнительный 5-миллиметровый троакар вставляется ниже мечевидного отростка, чтобы можно было отвести правую долю печени.

Для забрюшинного доступа к почке или надпочечнику троакары часто располагаются по линии, параллельной нижнему краю ребра 12 (участки расположены на латеральном крае мышцы, выпрямляющей позвоночник, ниже кончика ребра, выпрямляющего позвоночник. -е ребро и кпереди по передней подмышечной линии).Поскольку в этой области доступно ограниченное пространство, пациент располагается в стандартном положении на боку, как при открытой хирургии, с подъемом опоры для почек и сгибанием стола. Троакары необходимо разместить рядом с ребром 12 , чтобы обеспечить доступ к верхнему полюсу почки. При необходимости можно установить четвертый троакар каудально над гребнем подвздошной кости для втягивания почки.

Внебрюшинный доступ к тазу в основном используется для радикальной простатэктомии и требует четырех рабочих каналов, которые обычно располагаются в виде перевернутой буквы «U».

Обычно для большинства процедур требуется как минимум один рабочий канал диаметром 12 мм, чтобы обеспечить прохождение аппликаторов для эндоклипсов, диссекторов под прямым углом, введение мешка для извлечения образца, установку дренажа или смену места введения лапароскопа для визуализации с другой точки зрения. Будут ли дополнительные рабочие каналы состоять из троакаров 5 или 12 мм, зависит от сложности операции и опыта хирурга.

Недавно были разработаны однопортовые устройства, которые позволяют подключать три или четыре инструмента через один многоканальный порт.Поскольку в этом случае отсутствует расстояние между рабочими каналами, проблему внутрикорпорального столкновения необходимо преодолевать с помощью изогнутых или гибких инструментов, которые обеспечивают адекватный изгиб внутри тела. Этот метод в основном используется для процедур, которые требуют некоторого расширения разреза для получения образца, например, нефрэктомии. Преимущество доступа с одним портом состоит в том, что разреза, необходимого для устройства с одним портом, достаточно для извлечения образца в большинстве случаев без расширения, и можно избежать дополнительных разрезов для рабочих троакаров.

3.3. Выполнение процедуры

Для успешного выполнения и завершения лапароскопической процедуры должны быть выполнены два основных условия. Первый - это дублирование принципов открытой хирургии. Второй - отличная визуализация операционного поля. Принципы открытой хирургии зависят от выполняемой процедуры. Крайне важно не соглашаться ни на какие компромиссы в отношении онкологической безопасности. Если есть какие-либо сомнения относительно возможности лапароскопического доступа в отношении онкологических исходов, рекомендуется выбрать открытый доступ.Неприемлемо всеми средствами добиваться краткосрочных преимуществ в периоперационном периоде за счет долгосрочных неблагоприятных исходов.

Ключ к отличной визуализации - высококачественное оборудование камеры. Большинство линз имеют диаметр 10 мм и угол наклона 0 или 30 градусов. Преимущество линзы 30 градусов состоит в том, что она позволяет изменять перспективу в большем операционном поле. Мы видим преимущество 30-градусной линзы в препарировании почечных корнеобитающих сосудов в достижении лучшей визуализации почечной артерии, которая обычно расположена сразу позади почечной вены или даже немного краниально по отношению к ней.Кроме того, рассечение верхнего полюса и дорсальной поверхности почки через трансперитонеальный доступ облегчается угловой линзой. Напротив, процедуры с ограниченным пространством, такие как экстраперитонеальная простатэктомия, в основном выполняются с использованием линзы с нулевым градусом, поскольку в этих обстоятельствах угловое зрение не помогает.

Последние достижения включают разработку отклоняемых лапароскопов. Однако их использование все еще ограничено. Трехмерные системы в основном используются в роботизированных процедурах (Eichel et al., 2007).

Как и в открытой хирургии, инструменты, используемые для лапароскопии, состоят из режущих устройств, таких как ножницы и гармонические скальпели, захватов для ретракции, диссекторов для тупого препарирования, электрохирургических устройств, использующих моно- или биполярный ток, зажимных аппликаторов, сосудистых степлеров, аргоновых коагуляторов и т. Д. различные тканевые герметики для гемостаза и иглодержатели для наложения швов. Общим для всех лапароскопических инструментов является то, что они вращаются, что дает возможность интракорпоральной вариабельности.Ни один из инструментов, используемых в лапароскопии, не отличается от инструментов открытой хирургии. Лапароскопические инструменты - это просто удлиненная версия инструментов, используемых в открытой хирургии. За исключением некоторых аппликаторов зажимов, сшивающих устройств и прямоугольных диссекторов, большинство инструментов доступны в диаметрах 5 мм.

Производится ли резка ножницами вместе с током или (одноразовым и, следовательно, более дорогостоящим) гармоническим скальпелем, остается вопросом вкуса.В обоих случаях произойдет некоторое затуманивание операционного поля, что приведет к ухудшению зрения. В этой ситуации ассистент должен открыть клапан одного из троакаров, чтобы выпустить туман, пока не будет восстановлена ​​идеальная визуализация.

Как и в открытой хирургии, иногда требуется ирригация и отсасывание. И то и другое выполняется с помощью одного инструмента, обычно диаметром 5 мм, содержащего ирригационный и отсасывающий устройства. При чрезмерном использовании аспирации пневмоперитонеум разрушится, и продолжение процедуры будет возможно только после восстановления надлежащего давления.

В то время как некоторые титановые зажимы можно устанавливать с помощью инструментов 5 мм, использование полимерных зажимов, которые обеспечивают большую безопасность при закрытии сосудов, возможно только с инструментами 10 мм. По нашему собственному опыту, сосудистые сшивающие аппараты обычно не требуются при нефрэктомии. Почечная вена разрушается после надлежащего клипирования артерии и может быть безопасно закрыта большими полимерными зажимами. В отличие от сосудистых степлеров, которые являются одноразовыми инструментами, аппликаторы для полимерных зажимов являются многоразовыми.Как и в открытой хирургии, следует строго избегать использования электрокоагуляции в тесном контакте с кишечником и крупными сосудами, чтобы предотвратить повреждение этих структур.

В открытой хирургии ретракция смежных структур важна для оптимальной визуализации операционного поля. Ретракторы в открытой хирургии обычно представляют собой большие инструменты, которые нельзя использовать для лапароскопии. Для лапароскопических целей, как описано ранее, очень важной частью визуализации является позиционирование пациента, которое само по себе заменит большинство ретракторов, которые потребуются для той же соответствующей операции, открытым доступом.Доступно несколько ретракторов. Некоторые из них вводятся в сложенном виде через троакар и разворачиваются внутри брюшной полости, как веер. Однако чем больше инструмент, тем больше он может стать препятствием, а не опорой для операции. По нашему опыту, для операций на правой почке или надпочечнике мы размещаем 5-миллиметровый троакар чуть ниже мечевидного отростка и вставляем фиксируемый зажим, который втягивает правую долю печени и фиксируется на брюшине диафрагмы сбоку от печени. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы разместить троакар как можно более краниально, чтобы избежать столкновения с рабочими инструментами.С левой стороны достаточно всего двух троакаров, дополнительная ретракция не требуется, если селезенка полностью мобилизована сбоку.

Использование тканевых герметиков особенно важно при выполнении частичной нефрэктомии. Доступны различные тканевые герметики на основе фибрина или не на основе фибрина. Прямых проспективных испытаний, сравнивающих различные герметики, не проводилось. В нашем учреждении мы используем аутологичный фибриновый клей, полученный из собственной крови пациентов в начале операции (Schips et al., 2006).

Большинство лапароскопических операций в урологии (за исключением пиелопластики, нефропексии, подвешивания шейки мочевого пузыря, варикоцелэктомии, реимплантации мочеточника) носят абляционный характер и требуют извлечения хирургического образца. С этой целью было разработано множество пакетов для извлечения образцов. Общий принцип заключается в том, что сложенный мешок вводится в пациента через троакар 10 мм или 15 мм (в зависимости от размера образца и требуемого мешка), затем мешок открывается, чтобы обеспечить захват образца, после чего мешок закрывается. извлечение неповрежденного образца.При злокачественных заболеваниях важно получить образец в неповрежденном пакете, чтобы предотвратить метастазы в порте (Zigeuner & Pummer 2008). Если инсуффляция газа применяется через тот же троакар, содержащий мешок для извлечения, рекомендуется вводить инсуффляцию в другой троакар, чтобы избежать растяжения мешка для органов из-за вдувания газа в мешок, а не в брюшную полость. Если присутствует большой образец, как в случае нефрэктомии, разрез необходимо увеличить, чтобы можно было удалить мешок.Для большинства нефрэктомий разрезы кожи могут быть ограничены 4-5 см из-за эластичности ткани, тогда как на уровне фасции, состоящей из напряженной и неэластичной соединительной ткани, требуются несколько более длинные разрезы в зависимости от размера образца. Для небольших образцов, таких как частичная нефрэктомия, простатэктомия или адреналэктомия, в большинстве случаев не требуется или требуется очень ограниченное увеличение разрезов.

На заре лапароскопии образцы обычно морцеллировали интракорпорально, чтобы избежать больших разрезов при извлечении.Однако при онкологических заболеваниях морцелляция тканей может способствовать распространению раковых клеток, особенно если мешок поврежден морцеллятором. Определенно, даже в случае неповрежденного мешка гистопатологическая оценка образца серьезно затруднена, если не невозможна. Таким образом, морцелляция широко используется при онкологических заболеваниях.

После извлечения или захвата образца лапароскоп снова вставляется для осмотра операционного поля на предмет кровотечения и выполнения адекватного гемостаза.Рекомендуется снизить давление, поскольку небольшие венозные кровотечения могут быть замаскированы давлением газа. Это особенно важно в отношении венозного сплетения после радикальной простатэктомии. Если указано, ставится дренаж. В большинстве случаев от нефрэктомии и адреналэктомии дренажи можно отказаться. Напротив, любая процедура, связанная с открытием мочевыводящих путей и, следовательно, поддающаяся выделению мочи, требует дренирования. Это включает частичную нефрэктомию, пиелопластику, нефроуретерэктомию, радикальную простатэктомию, цистэктомию, реимплантацию мочеточника или уретеролитотомию.При расслоении забрюшинных лимфатических узлов мочевыводящие пути не вскрываются. Однако типичным осложнением является подтекание хилеза, которое можно легко диагностировать, если дренаж на месте и лечить диетически сразу после постановки диагноза.

Наконец, необходимо удалить троакары. Это делается под прямым наблюдением, чтобы остановить кровотечение. Если использовались режущие троакары, любой порт диаметром 10 мм и более требует закрытия, а порт 5 мм - нет. Если использовались тупые троакары, наложение швов не требуется.

Перед удалением последнего троакара пневмоперитонеум сдувается. Затем троакар удаляется, мешок для извлечения образца, если он еще находится на месте, удаляется после расширения разреза при необходимости. Закрытие извлекающего разреза выполняется так же, как и при открытой операции.

3.3.1. Интраоперационные осложнения и лечение:

Одним из осложнений, которое напрямую связано с лапароскопией и не возникает при открытой хирургии, является риск гиперкарбии в результате инсуффляции CO2.Поскольку CO2 хорошо растворяется в крови, он быстро всасывается из брюшной полости и имеет низкий риск газовой эмболии. Другая сторона медали в том, что такая высокая растворимость в крови может вызвать гиперкарбию. Высокий уровень CO2 не всегда может быть полностью компенсирован вентиляцией, особенно у пациентов, страдающих тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Гиперкарбия приводит к усилению стимуляции симпатической нервной системы, что приводит к увеличению сердечного напряжения. Риск гиперкарбии напрямую связан с внутрибрюшным давлением.Оптимальное внутрибрюшное давление по отношению к объему было описано на уровне 15 мм рт. Ст., Тогда как более высокие давления показали лишь очень умеренное увеличение объема (Mc Dougall et al., 1994). Было показано, что снижение давления до 12 мм рт.ст. снижает побочные эффекты со стороны сердца (Eichel et al., 2007).

Другие осложнения, связанные исключительно с лапароскопией, связаны с введением иглы Верресса. Предперитонеальное размещение иглы препятствует успешному размещению троакара. Самый важный индикатор, позволяющий распознать неправильное положение иглы, - это резкое повышение давления CO2, связанное с низким расходом.Если давление повышается для увеличения инсуффляции, может быть создана искусственная предбрюшинная полость, что указывает на правильное положение внутрибрюшинной иглы. После введения камеры не будет видна кишка, а будет видна только жировая ткань, и будет трудно добиться правильного размещения троакара. В этом случае рекомендуется спустить воздух из этой искусственной полости и продолжить работу с использованием техники открытого доступа (Eichel et al. 2007).

На повреждение сосуда в результате введения иглы Верресс указывает аспирация крови в шприц.Удаление иглы без дополнительных манипуляций в большинстве случаев не приводит к сильному кровотечению. Однако после установления пневмоперитонеума идентификация и осмотр проколотого сосуда являются обязательными (Eichel et al., 2007).

Несмотря на отличную растворимость CO 2 в крови, нельзя полностью исключить газовую эмболию, особенно при случайной нераспознанной пункции сосуда с последующей инсуффляцией. Этого можно избежать, тщательно проверив правильность установки иглы, как описано ранее.В этом случае необходимо немедленно прекратить инсуффляцию с последующей гипервентиляцией кислородом.

Еще одним возможным источником осложнений является повреждение кишечника, которое может быть вызвано введением иглы Верресса, особенно в случае внутрибрюшных спаек, которые можно предвидеть в анамнезе предыдущих операций на брюшной полости. Пункция кишечника определяется по аспирации газа и / или содержимого кишечника. Если не распознать, инсуффляция приведет к асимметричному растяжению живота. Если есть подозрение на пункцию кишечника, иглу удаляют и повторно вводят в другом месте, или вводят в брюшную полость через открытый доступ.После того, как пневмоперитонеум установлен, необходимо выявить и осмотреть проколотый орган. Если никаких других повреждений кишечника, кроме пункции, не произошло, дальнейшие меры обычно не требуются.

Даже после правильного размещения иглы и создания адекватного пневмоперитонеума, травмы, описанные выше, могут возникнуть из-за слепого введения первого троакара. Риск травмы наиболее высок для нижележащего кишечника. В отличие от пункции иглой, повреждение кишечника, вызванное троакаром, представляет собой гораздо более серьезную травму, требующую раннего выявления и лечения.Диагностика затруднена, если троакар проходит через обе стенки кишечника. Поэтому после установки второго троакара обязательно ввести лапароскоп через этот порт, чтобы осмотреть первый троакар, установленный вслепую, и убедиться в правильности размещения троакара, а также целостности кишечника. Повреждение крупных сосудов, особенно аорты или подвздошных артерий, может происходить редко и представляет собой чрезвычайную ситуацию. После установки троакара слепым диагноз ставится путем удаления обтуратора с последующим немедленным сильным кровотечением из троакара.Сначала снова вставляют обтуратор, чтобы остановить кровотечение. Впоследствии требуется немедленная лапаротомия с восстановлением сосудов (Eichel et al., 2007).

Большинство осложнений, связанных с установкой иглы Verress и слепого троакара, можно безопасно избежать с помощью техники открытого доступа, которая обычно используется в нашем учреждении. По нашему собственному опыту, открытый доступ не выявил ни одного осложнения. Однако повреждение кишечника при наличии внутрибрюшных спаек может произойти даже при открытом доступе.Единственным недостатком открытого доступа является необходимость наложения швов на фасцию для обеспечения герметичного пневмоперитонеума. Наложение швов только на уровне кожи приведет к утечке газа в подкожный слой, что приведет к подкожной эмфиземе и гиперкарбии. Правильная подтяжка брюшной стенки может быть затруднена, особенно у пациентов с ожирением.

После установки рабочих троакаров под контролем зрения, кровотечение из порта может произойти, несмотря на трансиллюминацию брюшной стенки до установки троакара.Эти кровотечения обычно не представляют собой чрезвычайную ситуацию, однако необходимо обеспечить надлежащий гемостаз. Это может быть достигнуто путем идентификации места кровотечения с помощью троакара для сжатия и последующей электрокоагуляции либо изнутри живота, либо на уровне кожи. Если источник кровотечения не может быть идентифицирован, в большинстве случаев полезно наложение гемостатических швов вокруг троакара с использованием перпендикулярного сшивающего устройства, охватывающего все слои брюшной стенки.

Любые другие осложнения, возникающие при лапароскопии, обычно имеют хирургическое происхождение, возникающие во время процедуры и сравнимые с теми, которые наблюдаются при открытой хирургии. Разница заключается в лечении осложнения, вызванного другим подходом по сравнению с открытой операцией. Чтобы предотвратить травмы во время лапароскопии, важно обеспечить адекватную визуализацию всех инструментов в течение всей процедуры. Любые манипуляции или даже перемещение инструмента вне поля зрения могут вызвать повреждение соседних структур.Поэтому ассистент камеры должен следить за всеми внутрикорпоральными движениями лапароскопических инструментов.

Наиболее частые интраоперационные осложнения при лапароскопии - это повреждения сосудов и кишечника, за которыми следуют повреждения других прилегающих структур, таких как печень, селезенка или мочевыводящие пути. Повреждения кишечника могут возникать в результате электрохирургического или механического повреждения тканей. Электромеханические повреждения могут возникать в результате прямого контакта хирургических инструментов с кишечником и одновременной активации тока коагуляции, или в результате косвенных воздействий из-за нарушений изоляции или контакта с другими токопроводящими инструментами.Раннее выявление электротермического повреждения кишечника имеет важное значение для адекватного лечения. Диагностика поверхностных повреждений проводится по белесым участкам серозной оболочки. В тяжелых случаях просвет кишечника открывается и слизистая оболочка видна. В зависимости от степени повреждения небольшие серозные поражения можно лечить лапароскопическим наложением швов в квалифицированных руках. Если есть сомнения в безопасности, рекомендуется перейти на открытую процедуру. При более крупных дефектах требуется резекция пораженного сегмента с наложением анастомоза.

Чтобы предотвратить термическое повреждение кишечника, также важна визуализация инструментов во время любого действия, а также контроль текущей активации только основным хирургом. Более того, коагуляцию следует активировать только на безопасном расстоянии от кишечника, что требует адекватной визуализации любых структур, находящихся под угрозой, во время процедуры. Помощник камеры должен быть проинструктирован, чтобы поддерживать оптимальное расстояние, которое позволяет визуализировать ткань, которая должна быть свернута, а также структуры, которые должны быть защищены от коагуляции.Использование биполярного тока снижает риск электротермической травмы, поскольку косвенные эффекты сводятся к минимуму, но прямая коагуляция кишечника также приведет к травме.

Механическое повреждение кишечника можно нанести острым или тупым предметом. В отличие от термических поражений, механические повреждения обычно диагностируются немедленно и требуют надлежащего ремонта.

Повреждения сосудов во время лапароскопии наиболее часто возникают при хирургических вмешательствах на почках, когда повреждается почечная вена или полая вена. Чтобы облегчить лапароскопическое восстановление вен, давление газа можно повышать до тех пор, пока не станет возможной достаточная визуализация дефекта (Eichel et al., 2007). Последующий гемостаз зависит от локализации и размера дефекта. Доступные инструменты включают клипирование, герметизацию с помощью любого из имеющихся в продаже тканевых герметиков, а также наложение лапароскопического зажима Сатинского и наложение швов.

При любом артериальном кровотечении повышение давления газа не помогает, поскольку никогда не будет достигнуто адекватное противодавление. Артериальные травмы, поражающие нежизнеспособные сосуды, при правильной визуализации могут быть обрезаны. Повреждения почечной артерии могут быть обрезаны, что в конечном итоге приведет к нефрэктомии пораженной почки, даже если изначально планировалась частичная нефрэктомия.Повреждения аорты, подвздошных сосудов или верхней брыжеечной артерии потребуют немедленного обращения и консультации сосудистого хирурга.

Однако, если есть сомнения относительно остановки кровотечения с помощью лапароскопии, рекомендуется быстро перейти на открытый доступ до того, как пациенты станут гемодинамически нестабильными. Самый безопасный способ выполнить быстрое преобразование - это поднять два троакара по направлению к брюшной стенке таким образом, чтобы эти троакары образовали линию, с последующим разрезом, направленным в сторону троакаров, которые находятся в непосредственном контакте с брюшной стенкой.Таким образом, быстрая лапаротомия не угрожает никаким дополнительным структурам, кроме сосудов в брюшной стенке, которые обычно можно контролировать без проблем.

Повреждения мочеточника могут возникать при диссекции забрюшинных или тазовых лимфатических узлов или при частичной нефрэктомии. Если повреждение мочеточника неполное и целостность мочеточника не нарушена, проблему решит трансуретральная установка мочеточникового стента в сочетании с постоянным дренированием катетера. В случае полного пересечения мочеточника потребуется анастомоз конец в конец или повторная имплантация, в зависимости от места травмы.Будет ли это сделано лапароскопически или после перехода на открытую процедуру - это в основном вопрос хирургических навыков.

Повреждение мочевого пузыря можно исправить лапароскопическим наложением швов с последующим катетерным дренированием. При подозрении, внутрипузырная инъекция индигокармина через постоянный катетер поможет подтвердить и идентифицировать поражение.

Повреждение селезенки может произойти при хирургии левой почки или надпочечника. Более мелкие поражения можно лечить лапароскопически, применяя тканевый герметик или коагуляцию аргоновым лучом, если таковая имеется.Однако в случаях неконтролируемого кровотечения из повреждения ворот селезенки может потребоваться спленэктомия, выполненная либо лапароскопически, либо через открытый доступ. Для профилактики следует избегать прямого контакта любых инструментов с поверхностью селезенки, а селезенку следует безопасно отвести от операционного поля. Этому способствует тщательное рассечение диафрагмально-селезеночных связок. Если это рассечение распространяется краниально в диафрагму, селезенка и поджелудочная железа могут быть безопасно и прямо отсечены от передней поверхности фасции Героты без прямого контакта с капсулой селезенки, а когда пациент находится в боковом положении, селезенка будет двигаться медиально под действием силы тяжести без дополнительная ретракция, которая сама по себе может вызвать повреждение селезенки или поджелудочной железы.

.

Смотрите также