12:47 дп - Вторник Январь 29, 2019

Последствия после лучевой терапии рака предстательной железы


зачем нужна лучевая терапия при раке простаты после операции

Лучевая терапия — это один из наиболее распространенных и действенных методов для лечения рака предстательной железы, позволяющий остановить развитие новообразования и уничтожить раковые клетки с помощью направленного излучения на опухоль.

Лучевая терапия состоит из дистанционной лучевой терапии (внешнее применение радиации) и брахитерапии (ионизирующее воздействие на опухоль изнутри) — эффективность и целесообразность выбранного метода зависит от индивидуальных характеристик организма пациента, возможности осложнений при данном заболевании и т. д.

Химиотерапия проводится как до хирургического вмешательства, так и после операции (например, после радикальной простатэктомии), чтобы остановить размножение раковых клеток в здоровых органах и тканях.

Последствия лучевой терапии при раке простаты разнообразны: в некоторых случаях воздействие терапии является незначительным и все побочные эффекты исчезают почти сразу после прекращения терапии, в других — негативное воздействие проявляется сильнее и требуются специальные средства для купирования таких симптомов, а какие-то последствия являются необратимыми.

К основным последствиям лучевой терапии при раке предстательной железы относят:

  • Повышение утомляемости.
  • Раздражение кожного покрова в местах, где было воздействие радиотерапии.
  • Проблемы с мочеиспусканием: это может быть чувство жжения и покалываний, а также слабый поток мочи и общие затруднения при мочеиспускании (частые или редкие позывы к мочеиспусканию).
  • Ректальные раздражения и кровотечения, развитие геморроя.
  • Повышенная температура.
  • Риск развития импотенции в течение двух лет после терапии.
  • Жидкий стул, понос и проблемы с функционированием кишечника.

Когда требуется лучевая терапия при раке простаты после операции

Радикальная простатэктомия — это способ лечения рака предстательной железы путем хирургического вмешательства. Операция заключается в том, что вся простата, семенные пузырьки и прилегающие ткани удаляются. Пациентов, перенесших такую операцию, предупреждают о сохраняющемся риске рецидива рака простаты, поэтому рекомендуют дополнительно пройти лучевую терапию после радикальной простатэктомии.

Лучевая терапия при раке простаты после операции наиболее целесообразна для больных, имеющих высокий риск рецидива и нулевой ПСА, а также для тех, у кого предположителен исключительно местный рецидив. В случаях, когда опухоль вышла за пределы простаты или дала метастазы в органы и ткани организма, лечение лучевой терапией неэффективно.

В настоящее время в современной медицине выделяют несколько основных видов лучевой терапии, причем каждый отдельный вид терапии эффективен при определенном развитии рака предстательной железы. Рассмотрим эти виды подробнее:

  • Планирование конформной лучевой терапии рака простаты осуществляется, если необходимо равномерно и полностью облучить опухоль сложной формы. При конформной лучевой терапии создается трехмерная модель опухоли и учитывается положение органов и тканей рядом с опухолью. Такой метод позволяет облучить сложные формы опухолей и при этом не задеть здоровые ткани и органы.
  • Лучевая терапия с модулированной интенсивностью представляет собой направление на опухоль луча, который подразделяется на несколько более мелких лучей, причем мощность каждого луча задана специальной программой. Это позволяет направить на здоровые органы и ткани незначительную долю радиации, чтобы основная доза пришлась на опухоль.
  • Протонная лучевая терапия, по отзывам многих специалистов медицины, на данный момент является одним из самых продвинутых методов лечения рака простаты. Лечение осуществляется с помощью протонов, облучающих опухоль, причем окружающие ткани получают меньше вреда — протоны менее опасны для здоровых органов. Тем не менее, протонная лучевая терапия применяется только для лечения некоторых видов злокачественных опухолей.
  • Нейтронная лучевая терапия применяется в случаях, когда опухоль не реагирует на все другие способы облучения. Нейтроны обладают более выраженным эффектом воздействия на клетки.

Результат лучевой терапии рака простаты: контроль ПСА при раке простаты после лучевой терапии, побочные эффекты и реабилитация

В результате лучевой терапии рака простаты предотвращается возможный рецидив агрессивной формы рака. Лучевая терапия — это своеобразный рентген: воздействие облучения нельзя почувствовать, увидеть или ощутить какой-либо запах.

В течение первых двух недель после лучевой терапии никакие последствия еще не наступают. Поскольку лучевой терапии подвергаются только определенные области и органы организма пациента, только эти органы и ощутят на себе воздействие терапии.

Облучение при раке простаты приносит определенную пользу на разных стадиях заболевания:

  • При начальной стадии рака облучение при раке простаты используется вместо радикальной простатэктомии, чтобы по возможности сохранить здоровые органы и ткани организма.
  • После операции облучение при раке простаты позволит уничтожить раковые клетки, которые сохранились в организме.
  • На поздних стадиях рака лучевая терапия поспособствует уменьшению боли.

Стоит отметить

После того как проведена лучевая терапия, необходимо регулярно наблюдаться у врача, чтобы контролировать ход болезни. Приблизительно на третий месяц после лучевой терапии проходят тест на ПСА. ПСА при раке простаты после лучевой терапии проверяют каждые три-четыре месяца, также сдают кровь на анализы.

ПСА — ключевой индикатор при наблюдении за развитием рака предстательной железы. Сразу после лечения лучевой терапией ПСА не опустится до низких показателей, для этого потребуется какое-то время. Уровень ПСА в течение первых трех лет после терапии будет колебаться — это абсолютно нормально.

Тем не менее, после проведения радикальной простатэктомии результат лечения заметен мгновенно: уровень ПСА приближается к нулевой отметке, а это и свидетельствует об успешности проведенной процедуры.

Облучение при раке простаты имеет преимущества и недостатки

Преимущества:

  • Замедляется развитие опухоли: часть раковых клеток гибнет, остальные перестают делиться.
  • Происходит частичное зарастание сосудов, питающих раковые клетки.
  • При определенных формах рака простаты является наиболее щадящим и эффективным способом лечения.

Недостатки:

  • Гиперчувствительность системы кровообращения и эпителия кишечника к получаемому излучению.
  • Множество различных побочных эффектов, которые могут довольно долго длиться: к числу таких побочных эффектов относят проблемы с мочеиспусканием, ухудшение работы кишечника, импотенция и т.д.
  • Нет абсолютной гарантии, что не возникнет рецидива рака простаты.

Для минимизации неблагоприятных последствий и осложнений лучевой терапии при раке предстательной железы следует осуществлять следующие процедуры:

  • После каждого сеанса облучения отдыхать не менее трех часов.
  • Соблюдать правильную диету: прием пищи следует назначить по 4-5 раз в день, есть небольшие порции, отказаться от вредной пищи. Употреблять как можно больше овощей и фруктов, а также пить очень много жидкости.
  • Дополнительную пользу принесет регулярная дыхательная гимнастика.
  • Область, куда направлено облучение, нужно смазывать защитными кремами от солнца, чтобы снизить уровень получаемой радиации здоровыми тканями.
  • Для чистки зубов следует использовать мягкую щетину, зубная паста должна быть гелевая и пенящаяся.
  • В любом случае отказ от алкоголя и курения обязателен.

Лучевая терапия рака простаты

Лучевая терапия убивает раковые клетки и окружающие ткани с помощью высокоэнергетических лучей или частиц. Его можно доставить несколькими способами, включая брахитерапию (с использованием семян) и внешнее лучевое излучение. Лучше всего лучевую терапию при раке простаты проводят опытные онкологи-радиологи, работающие в крупных центрах передового опыта.

Можно использовать лучевую терапию:

  • Для замедления роста или уничтожения опухолей на ранних стадиях рака предстательной железы
  • В качестве начального лечения мужчин с запущенным или рецидивирующим раком простаты
  • Самостоятельно или в сочетании с другими видами лечения, такими как гормональная депривация, при более поздних формах рака, которые могли распространиться за пределы простаты
  • Как способ замедлить рост рака и уменьшить боль при запущенных формах рака

Виды лучевой терапии

Для лечения рака простаты могут применяться следующие виды лучевой терапии:

Внешняя лучевая лучевая терапия (ДЛТ)

Это наиболее распространенный вид лучевой терапии.Перед лечением ваша лучевая бригада будет использовать сканирование компьютерной томографии (КТ) и сканирование магнитно-резонансной томографии (МРТ) для определения местоположения опухолевых клеток. Во время каждого сеанса безболезненного лечения рентгеновские лучи фокусируются на пораженных раковых участках. Онкологи могут изменять интенсивность доз и радиационных лучей, чтобы лучше доставлять высокие дозы радиации к опухолевым клеткам, а более низкие дозы - к окружающим здоровым тканям.

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT)

С помощью 3D-CRT компьютерная программа отображает точное местоположение и форму опухолей простаты.Лучи радиации направляются на рак простаты с разных сторон, уменьшая повреждение близлежащих здоровых тканей.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT)

Используя эту сложную форму внешнего лучевого излучения, онкологи могут изменять интенсивность и форму лучевых лучей, чтобы лучше направлять излучение, доставляемое к предстательной железе, ограничивая при этом облучение близлежащим мочевым пузырем и тканями прямой кишки. Благодаря планированию лечения, связанному с этим типом лучевой терапии, врач может ввести гораздо более точные, интенсивные и эффективные дозы излучения с меньшим риском повреждения окружающих тканей.

Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT)

Управляемый передовыми методами визуализации, SBRT доставляет большие дозы радиации за короткий период времени в определенную область. SBRT обычно называют названиями машин, используемых для доставки излучения (например, Gamma Knife ® или CyberKnife ® ).

Брахитерапия

Брахитерапия также называется имплантацией семян, интерстициальной лучевой терапией или внутренней лучевой терапией.Во время постоянной (с низкой мощностью дозы) брахитерапии крошечные радиоактивные шарики вводятся в простату с помощью игл, которые вводятся в кожу между мошонкой и анусом. Гранулы испускают радиацию, разрушающую раковые клетки вокруг них в течение нескольких месяцев, пока радиоактивный материал не исчезнет. Технология визуализации (ультразвук, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) используется для обеспечения того, чтобы семена были размещены в надлежащих местах.

Для некоторых пациентов используется временная (с высокой мощностью дозы) брахитерапия для введения более высоких доз радиации через катетеры, помещенные в простату на короткий период времени.

Радий-223 терапия

Радий-223 - это радиоактивный препарат для лечения мужчин с метастатическим раком простаты, который больше не реагирует на гормональную терапию. Имитируя кальций, это революционное лечение может улучшить выживаемость мужчин с метастатическим раком простаты, распространившимся на кости.

Побочные эффекты лучевой терапии

Побочные эффекты лучевой терапии включают проблемы с кишечником, мочеиспусканием и эрекцией. Лучевая терапия также может вызвать усталость или отек / боль в ногах или в области гениталий из-за лимфедемы.

При использовании постоянной брахитерапии существует небольшой риск перемещения семян, хотя это, похоже, не вызывает каких-либо негативных последствий. Ваш врач может посоветовать вам держаться подальше от беременных женщин и маленьких детей, поскольку имплантированные семена могут испускать небольшое количество радиации в течение периода активного лечения.

[[prostate_cancer_links]]

,

Эректильная дисфункция после рака простаты

Почти все мужчины будут испытывать некоторую эректильную дисфункцию в течение первых нескольких месяцев после лечения рака простаты. Однако в течение одного года после лечения почти у всех мужчин с неповрежденными нервами наблюдается значительное улучшение.

После нервосберегающей простатэктомии

В течение одного года примерно от 40 до 50% мужчин вернутся к функциям до лечения. Через два года примерно от 30 до 60% вернутся к функции предварительной обработки.Эти показатели широко варьируются в зависимости от хирурга и от того, насколько «бережно хранит нервы» хирург может выполнить во время операции.

После лучевой терапии

Примерно от 25 до 50% мужчин, проходящих брахитерапию, будут испытывать эректильную дисфункцию по сравнению с почти 50% мужчин, которые получают стандартное внешнее лучевое облучение. Через два-три года мало кто из мужчин увидит заметное улучшение, а иногда эти цифры со временем ухудшаются.

Мужчины, которые проходят процедуры, не предназначенные для минимизации побочных эффектов, и / или те, чье лечение проводят врачи, не владеющие этими процедурами, будут чувствовать себя хуже.

Мужчинам с другими заболеваниями или нарушениями, которые ухудшают их способность поддерживать эрекцию (диабет, сосудистые проблемы и т. Д.), Будет труднее вернуться к функциям до лечения.

Управление эректильной дисфункцией

Пероральные препараты расслабляют мышцы полового члена, позволяя крови быстро течь внутрь. В среднем, препараты начинают действовать примерно через час, а эффект, способствующий эрекции, может длиться от 8 до 36 часов. ,

Около 75% мужчин, перенесших нервосберегающую простатэктомию или более точные формы лучевой терапии, сообщили об успешном достижении эрекции после применения этих препаратов.Однако они подходят не всем, включая мужчин, принимающих лекарства от стенокардии или других проблем с сердцем, и мужчин, принимающих альфа-адреноблокаторы.

Альтернативные методы лечения

Мужчины, у которых эректильная функция не восстанавливается после лечения, могут попробовать инъекционные препараты, которые фармакологически вызывают эрекцию. Наиболее распространенным препаратом, применяемым для этого, является Простагландин.

Механические устройства

Вакуумное сужающее устройство создает эрекцию механически, нагнетая кровь в половой член с помощью вакуумного уплотнения.Резиновое кольцо, намотанное на основание полового члена, предотвращает утечку крови после нарушения герметичности. Около 80% мужчин считают это устройство удачным.

Хирургические варианты

Трехсекционный имплантат полового члена, вставленный хирургическим путем, включает узкую гибкую пластиковую трубку, вставленную по длине полового члена, небольшую баллонную конструкцию, заполненную жидкостью, прикрепленной к брюшной стенке, и кнопку освобождения, вставленную в яичко.

Пенис остается вялым до тех пор, пока не возникнет потребность в эрекции, после чего нажимается кнопка спуска и жидкость из баллона устремляется в пластиковую трубку.Когда трубка выпрямляется после заполнения жидкостью, она подтягивает пенис вверх, создавая эрекцию.

Если механика работает правильно, она эффективна на 100%, и около 70% мужчин остаются довольными своими имплантатами даже после 10 лет. Поскольку эта процедура проводится под общей анестезией, она недоступна мужчинам, которые не считаются подходящими кандидатами на операцию по другим причинам, связанным со здоровьем.

Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии

Предполагая, что лечение эректильной дисфункции требует квалифицированной диагностики и лечения.

Диагностика включает анамнез сексуальной функции, общий анамнез, психосоциальный анамнез, анамнез лекарств, физический осмотр и соответствующие лабораторные исследования.

Лечение следует за диагнозом, и в нашей клинике мы предлагаем ряд вариантов лечения. Варианты минимально инвазивного лечения варьируются от пероральных лекарств до лекарств, вводимых непосредственно в половой член, до механического вакуумного устройства, применяемого к половому члену. Инвазивные методы лечения включают имплантаты или сосудистую хирургию.Мы особенно хорошо разбираемся в хирургическом лечении пациентов с эректильной дисфункцией. Диапазон состояний, которые мы лечим, включает осложнения протезирования полового члена, сосудистые аномалии полового члена, искривление полового члена и аномально длительные последствия эрекции.

Психологическое лечение является важным дополнением к лечению эректильной дисфункции. Если наш диагноз предполагает психологическую связь с вашей эректильной дисфункцией, мы можем порекомендовать вам пройти консультацию у квалифицированного психолога, доступного в клинике.
Например, могут возникать проблемы в отношениях, которые негативно влияют на сексуальные отношения с вашим партнером. Направления можно направить в известную консультационную группу по вопросам сексуального поведения при Джонсе Хопкинсе.

Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного рака простаты является известным потенциальным осложнением хирургического вмешательства. С появлением нервосберегающей радикальной простатэктомии многие мужчины могут рассчитывать на восстановление эректильной функции в нынешнюю эпоху.

Однако, несмотря на опытное применение нервосберегающей простатэктомии, раннее восстановление естественной эректильной функции встречается нечасто.В последние годы этой проблеме уделялось повышенное внимание с развитием возможных новых терапевтических возможностей для улучшения восстановления функции эрекции после этой операции. Посетите лабораторию нейроурологии доктора Бернетта

Эта тематическая область была подробно рассмотрена в статье доктора Артура Л. Бернетта под названием «Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии», опубликованной в журнале Американской медицинской ассоциации 1 июня. 2005. В формате вопросов и ответов ниже представлены выдержки из этой статьи.

В чем важность сохранения эректильной функции?

Рассматривая влияние различных подходов к лечению рака простаты на качество своей жизни, многие пациенты придают первостепенное значение возможности сохранения естественной эректильной функции. Этот вопрос часто важен для молодых мужчин, у которых по возрасту вероятность сохранения эректильной функции выше, чем у мужчин старшего возраста; однако для всех мужчин, имеющих нормальную дооперационную эректильную функцию, независимо от возраста, сохранение этой функции имеет важное значение в послеоперационном периоде.

Каковы текущие ожидания в отношении результатов радикальной простатэктомии?

После серии анатомических открытий простаты и окружающих ее структур около двух десятилетий назад изменения в хирургическом подходе позволили выполнить процедуру со значительно улучшенными результатами. Теперь после операции ожидается, что физическая дееспособность полностью восстановится у большинства пациентов в течение нескольких недель, более 95% пациентов вернутся к удержанию мочи в течение нескольких месяцев, а восстановление эрекции с возможностью вступления в половой акт будет восстановлено. большинством пациентов с пероральными ингибиторами фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) или без них в течение 2 лет.

Почему в настоящее время растет беспокойство по поводу проблем с эректильной дисфункцией после радикальной простатэктомии?

Реальность процесса восстановления после радикальной простатэктомии сегодня такова, что восстановление эректильной функции отстает от функционального восстановления в других областях. По понятным причинам пациенты обеспокоены этой проблемой и после нескольких месяцев эректильной дисфункции скептически относятся к заверениям в том, что их потенция вернется.

Почему восстановление эрекции после самой лучшей операции занимает так много времени?

Был предложен ряд объяснений этого феномена замедленного восстановления, включая механически индуцированное растяжение нерва, которое может произойти во время ретракции простаты, термическое повреждение нервной ткани, вызванное электрокоагуляционным прижиганием во время хирургической диссекции, повреждение нервной ткани на фоне попыток хирургического вмешательства. кровотечение и местные воспалительные эффекты, связанные с хирургической травмой.

От чего зависит восстановление эрекции после операции?

Наиболее очевидным определяющим фактором послеоперационной эректильной дисфункции является предоперационный статус потенции. У некоторых мужчин со временем может наблюдаться снижение эректильной функции из-за возрастного процесса. Кроме того, послеоперационная эректильная дисфункция усугубляется у некоторых пациентов уже существующими факторами риска, которые включают пожилой возраст, сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет), факторы образа жизни (например, курение сигарет, отсутствие физической активности) и прием лекарств, таких как как антигипертензивные средства, обладающие антиэректильным действием.

Существуют ли какие-либо хирургические методы, разработанные для улучшения результатов эректильной функции?

В настоящее время существует несколько различных хирургических подходов к выполнению операции, включая позадилонный (абдоминальный) или промежностный доступ, а также лапароскопические процедуры с использованием ручных инструментов или роботизированных инструментов. Много споров, но нет единого мнения о преимуществах и недостатках различных подходов. Перед получением значимых определений успеха с помощью различных новых подходов необходимы дальнейшие исследования.

Другой вариант лечения лучше для сохранения эректильной функции?

Растущий интерес к облучению органов малого таза, включая брахитерапию, как альтернативе хирургическому вмешательству, можно отчасти объяснить предположением, что хирургическое вмешательство сопряжено с более высоким риском эректильной дисфункции. Ясно, что хирургическое вмешательство связано с немедленной резкой потерей эректильной функции, чего не происходит при проведении лучевой терапии, хотя хирургическое вмешательство во многих случаях возможно при надлежащем расширенном последующем наблюдении.Лучевая терапия, напротив, часто приводит к устойчивому снижению эректильной функции до незначительной степени с течением времени.

Какие существуют варианты лечения эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии?

Варианты включают фармакологические и нефармакологические вмешательства. Фармакотерапия включает пероральные ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил [Виагра®], тадалафил [Сиалис®] и варденафил [Левитра®]), внутриуретральные суппозитории (MUSE®) и интракавернозные инъекции (простагландин E1 и смеси вазоактивных препаратов).Немедикаментозные методы лечения, которые не зависят от биохимической реактивности эректильной ткани, включают устройства для вакуумного сужения и имплантаты полового члена (протезы).


Мужчинам, перенесшим нервосберегающую технику, следует предлагать методы лечения, которые, как ожидается, не будут препятствовать потенциальному восстановлению спонтанной естественной эректильной функции. В связи с этим операция по протезированию полового члена не будет рассматриваться как вариант в этой избранной группе, по крайней мере, в первые 2 года послеоперационного периода, пока у некоторых людей не станет очевидно, что такое восстановление маловероятно.

Можно ли применить «реабилитацию» эрекции для улучшения скорости восстановления эрекции?

Относительно новая стратегия в клиническом ведении после радикальной простатэктомии возникла из идеи, что ранняя индуцированная сексуальная стимуляция и кровоток в половом члене могут способствовать возвращению естественной эректильной функции и возобновлению сексуальной активности без медицинской помощи. Существует интерес к использованию пероральных ингибиторов ФДЭ5 для этой цели, поскольку эта терапия неинвазивна, удобна и хорошо переносится.Однако, хотя раннее, регулярное использование ингибиторов PDE5 или других доступных в настоящее время методов лечения «по требованию» широко рекламируется после хирургического вмешательства в целях реабилитации эрекции, такая терапия в основном носит эмпирический характер. Доказательства его успеха остаются ограниченными.

Существуют ли в ближайшем будущем новые стратегии, которые могут помочь улучшить восстановление эрекции после операции?

Недавние стратегии включали пересадку кавернозных нервов и нейромодулирующую терапию. Первое, как хирургическое новшество, предназначенное для восстановления непрерывности нервной ткани к половому члену, может быть особенно применимо, когда нервная ткань была иссечена во время удаления простаты.В современную эпоху широко диагностируемого рака предстательной железы на ранних стадиях нервосберегающая техника остается показанной для большинства пациентов, подвергшихся хирургическому лечению.

Нейромодуляторная терапия представляет собой захватывающий, быстро развивающийся подход к оздоровлению неповрежденных нервов и стимулированию роста нервов. Терапевтические перспективы включают нейротрофины, нейроиммунофилиновые лиганды, ингибиторы гибели нейрональных клеток, нервные проводники, тканевую инженерию / терапию стволовыми клетками, электрическую стимуляцию и даже генную терапию.

,

Лучевая терапия рака простаты

2.1. Традиционная внешняя лучевая лучевая терапия (EBRT)

В 1970-х годах размер лечебного поля и конфигурация портала для лучевой терапии основывались на оценках анатомических границ простаты, определяемых с помощью простой рентгенографии и пальцевого ректального исследования. В то время применялись самые разные методы лечения. В целом, четыре поля были использованы для лечения таза и простаты до начальной дозы 45 Гр с повышением только до 70 Гр [1, 2].Ранняя традиционная дистанционная лучевая терапия использовала общие дозы в диапазоне от 60 до 70 Гр, поскольку считалось, что эта доза была близка к максимальной дозе, допустимой для окружающих нормальных тканей, особенно прямой кишки. Сегодня очевидно, что этой дозы недостаточно для получения адекватной скорости местного контроля.

2.2. Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT)

В период с начала до середины 1908-х годов все более доступными становились методы трехмерного конформного лечения.Хотя эти методы различаются по некоторым аспектам, они разделяют определенные общие принципы, которые предлагают значительные преимущества по сравнению с традиционными методами лучевой терапии с использованием внешнего луча. КТ-изображения, привязанные к воспроизводимому положению пациента, используются для определения местоположения простаты и нормальных органов и для создания трехмерных реконструкций пациента с высоким разрешением. Направления лечебного поля выбираются с использованием методов обзора луча, и поля имеют форму, соответствующую заданному объему пациента, определенному с помощью компьютерной томографии, тем самым сводя к минимуму объем облучаемой нормальной ткани.По сравнению с лечением пациента традиционным методом внешней лучевой терапии, 3D-CRT ассоциируется с почти 30% снижением дозы, получаемой на 50% прямой кишки. На основании такого рода анализа он должен быть больше или равен 10% без увеличения острой или хронической токсичности [3].

2.3. Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT)

IMRT - это относительно недавнее усовершенствование трехмерных конформных методов, в котором используются лечебные поля с сильно нерегулярными диаграммами интенсивности излучения для обеспечения точного конформного распределения излучения.Эти модели интенсивности создаются с использованием специальных систем компьютерного планирования и оптимизации. Вместо того, чтобы определять каждую форму и вес, как это делается при обычном планировании лечения, специалисты по планированию IMRT-терапии определяют желаемую дозу для целевой и нормальных тканей, используя математические описания, называемые ограничениями или целями [4]. Затем используются сложные методы оптимизации для определения картины интенсивности для каждого поля обработки, что приводит к распределению дозы, максимально приближенному к ограничениям, заданным пользователем.Доставка IMRT также значительно сложнее, чем конформная доставка. Для получения диаграммы интенсивности IMRT требуется управляемое компьютером устройство формирования луча на линейном ускорителе, известное как многолепестковый коллиматор (MLC). MLC состоит из множества маленьких индивидуально движущихся лепестков или пальцев, которые могут создавать луч произвольной формы. MLC используется для доставки IMRT либо в статическом режиме, называемом «шаг и выстрел», который состоит из нескольких небольших полей неправильной формы, доставляемых последовательно, либо в динамическом режиме с перемещением листьев во время лечения для создания требуемых нерегулярных рисунков интенсивности [ 5].С момента своего создания IMRT стала распространенным и важным методом лечения рака простаты и способствовала увеличению дозировки.

2.4. Клинические результаты EBRT

2.4.1. Клинические результаты обычного EBRT

Сообщалось о результатах нескольких крупных сравнений в одном учреждении между радикальной простатэктомией (RP) и EBRT.

Исследователи из Cleveland Clinic Foundation, США, проанализировали 1682 пациента с клиническими стадиями заболевания Т1 и Т2, получавших либо РП, либо ЛТ.Они сообщили, что показатели 8-летней биохимической безрецидивной выживаемости (bRFS) для RP и традиционной EBRT менее 72 Гр составили 72% и 34% соответственно, а стандартная EBRT менее 72 Гр была хуже, чем RP в 8-летней bRFS. скорость (рис. 1) [6].

Рисунок 1.

Биохимическая безрецидивная выживаемость в зависимости от метода лечения: ЛТ до доз <72 Гр, ЛТ до доз> или = 72 Гр и RP для всех (A), благоприятных (B) и неблагоприятных пациентов (C) ).

D’Amico et al. сообщили о ретроспективном когортном исследовании 2635 пациентов с РП или ЛТ со средней дозой до 70.4 Гр (95% ДИ, 69,3–70,4 Гр) [7]. Восьмилетние показатели bRFS для пациентов с низким риском (T1c, T2a, PSA <или = 10 нг / мл и оценка по Глисону (GS) <или = 6) составляли 88% и 78% для RP и RT, соответственно. Восьмилетние показатели bRFS для пациентов промежуточного риска (T2b или GS 7 или PSA> 10 и <или = 20 нг / мл) с <34% положительной биопсией простаты составили 79% и 65% для PR и RT, соответственно. Показатели bRFS за восемь лет составили 36% против 35% для пациентов среднего риска с не менее 34% положительных результатов биопсии простаты и 33% против 40% для пациентов высокого риска (T2c или PSA> 20 нг / мл или GS> или = 8). получавшие RP по сравнению с получавшими RT соответственно.В заключение, в их ретроспективном когортном исследовании пациенты среднего и низкого риска с малым объемом опухоли при биопсии, которые лечились с помощью RP, оказались значительно лучше по сравнению с пациентами, которые лечились с использованием традиционных доз RT. Между тем, пациенты среднего и высокого риска с большим объемом опухоли при биопсии, получавшие РП или ЛТ, имели долгосрочные оценки bRFS, которые существенно не различались.

2.4.2. Клинические результаты 3D-CRT

Вышеупомянутые исследователи из Cleveland Clinic Foundation сообщили, что 3D-CRT более 72 Гр превосходит обычную EBRT менее 72 Гр и очень похож на RP в 8-летнем bRFS (6).Показатель bRFS за восемь лет составил 86% против 86% (p = 0,16) для пациентов с благоприятным риском (от T1 до T2a, GS <или = 6, PSA <или = 10 нг / мл) и 62% против 61% (p = 0,96) для пациентов с РПЖ с неблагоприятным риском (от T2b до T2c, GS> или = 7, PSA> 10 нг / мл) по сравнению с пациентами, получавшими RT> или = 72 Гр (рис. 1). Несколько исследований также продемонстрировали, что дозы, превышающие 70–72 Гр, связаны со снижением риска рецидива по сравнению с более низкими дозами [8–12].

2.4.3. Клинические результаты IMRT

Исследователи из онкологического центра Memorial Sloan Kettering (MSKCC) сообщили о своем опыте у 1002 пациентов, получавших IMRT из 86.4 Гр [13]. Они сообщили о 7-летней частоте bRFS для пациентов из групп низкого, среднего и неблагоприятного риска как 98,8%, 85,6% и 67,9% соответственно. В этом отчете они пришли к выводу, что высокие дозы IMRT до 86,4 Гр для локализованного рака простаты привели к отличным клиническим результатам с приемлемой токсичностью.

2.4.4. Клинические результаты комбинированной терапии с андрогенной депривацией (ADT) и EBRT

К настоящему времени было проведено пять рандомизированных контролируемых испытаний фазы III для рака простаты высокого риска, в которых сравнивали только лучевую терапию с лучевой терапией и ADT [14-18].Во всех этих испытаниях ADT улучшила bRFS. В трех из этих четырех испытаний ADT улучшила как общую выживаемость (OS), так и выживаемость по конкретным причинам (CSS).

Исходя из вышеупомянутых результатов, сочетание АДТ с лучевой терапией следует рекомендовать в группе высокого риска.

Было опубликовано два исследования рака простаты промежуточного риска. Исследователи из Бригама и женской больницы сообщили о своем рандомизированном исследовании, в котором участвовали 206 пациентов [19]. По два месяца полной андрогенной блокады до, во время и после лучевой терапии, в общей сложности 6 месяцев.После среднего периода наблюдения 4,52 года ADT улучшила 5-летние bRFS, CSS и ОС. В исследование Trans-Tasman Radiation Oncology Group (TROG) 96.01 вошли 802 пациента, которые были рандомизированы для получения одной лучевой терапии, 3 или 6 месяцев неоадъювантных гормонов с лучевой терапией. Пятилетний bRFS был значительно улучшен в 3-месячной и 6-месячной группах по сравнению с контрольной группой. Хотя 6-месячная группа показала значительно улучшенное 5-летнее CSS, 3-месячная группа существенно не улучшилась.

Следует отметить, что в этих испытаниях использовались дозы менее 72 Гр, которые по сегодняшним стандартам считались бы субоптимальными. В настоящее время неясно, сохраняется ли польза от АДТ в нынешнюю эпоху эскалации доз.

2.5. Острые и поздние нежелательные явления

2.5.1. Острые и поздние побочные эффекты обычного EBRT

EBRT, проводимого с помощью традиционных методов, довольно хорошо переносятся, хотя наблюдаются острые ректальные заболевания 2-й степени или выше (дискомфорт, тенезмы, диарея) или симптомы мочеиспускания (частые, никтурия, позывы к мочеиспусканию, дизурия), требующие лечения примерно у 60% пациентов.Симптомы обычно появляются в течение третьей недели лечения и проходят в течение нескольких дней или недель после завершения лечения. Частота поздних осложнений, которые развиваются> или = 6 месяцев после завершения лечения, значительно ниже, тогда как серьезные осложнения, требующие корректирующего хирургического вмешательства, встречаются редко. Анализ 1020 пациентов, получавших лечение в двух крупных исследованиях 7506 и 7706 группы радиационной терапии онкологии (RTOG), продемонстрировал частоту хронических осложнений со стороны мочевыводящих путей, таких как цистит, гематурия, стриктура уретры или контрактура мочевого пузыря, требующих госпитализации в 7.7% случаев, но частота отравлений мочевых путей, требующих серьезных хирургических вмешательств, таких как лапаротомия, цистэктомия или длительная госпитализация, составила всего 0,5% [20]. Более половины хронических осложнений со стороны мочевыводящих путей были стриктурами уретры, чаще всего возникающими у пациентов, перенесших ранее трансуретральную резекцию простаты (ТУРП). Частота хронических кишечных осложнений, таких как хроническая диарея, проктит, стриктура прямой и анальной кишки, ректальное кровотечение или язва, требующих госпитализации для диагностики и незначительного вмешательства, составила 3.3%, при этом 0,6% пациентов испытывают непроходимость или перфорацию кишечника. Летальные осложнения были редкими (0,2%). Большинство осложнений, связанных с лучевой терапией, наблюдаются в течение первых 3-4 лет после лечения, и вероятность развития осложнений через 5 лет невысока. Риск осложнений увеличивается, когда дозы облучения превышают 70 Гр. Риск ректальной токсичности коррелировал с объемом передней стенки, подвергшейся воздействию более высоких доз облучения

2.5.2. Острые и поздние нежелательные явления CRT

Michalski et al. сообщили об исходах токсичности рака простаты на стадиях T1-T2 в RTOG 9406, исследовании повышения дозы I-II фазы [21]. Двести двадцать пять пациентов лечились до 78 Гр (фракции 2 Гр). Среднее время наблюдения составило 2,2 года. Только 3% пациентов имели острую токсичность 3 степени. Об острой токсичности 4 или 5 степени не сообщалось. Показатели поздней кишечной токсичности 2 и 3 степени составили 18% и 2% соответственно. У 2 была кишечная токсичность 4 степени. Показатели поздней токсичности мочевого пузыря 2 и 3 степени составили 17% и 4% соответственно.О поздней токсичности мочевого пузыря 4 или 5 степени не сообщалось.

Zietman et al. сообщили об острой и поздней токсичности мочеполовой системы (GU) и желудочно-кишечного тракта (GI) у пациентов, получавших лечение в рамках рандомизированного контролируемого исследования [22]. Среднее время наблюдения составило 5,5 лет. Острая токсичность 3 степени тяжести GU для обеих групп с дозой 70,2 Гр (фракции 1,8 Гр) и 79,2 Гр в дозе 2 Гр на фракцию составила 1%. Острая токсичность GI степени 3 для групп с дозами 70,2 Гр и 79,2 Гр составила 1% и 0% соответственно. Поздняя токсичность 2 и 3 степени GU составила 18% и 2% соответственно для 70.Группа с дозой 2 Гр и 20% и 1%, соответственно, для группы с дозой 79,2 Гр (разница между двумя группами незначительна). Поздняя степень GI 2 для групп 70,2 Гр и 79,2 Гр составила 8% и 17%, соответственно (p = 0,005). Однако поздняя токсичность GI 3 степени составила 1% для обеих рук.

Zelefsky et al. сообщили о долгосрочной переносимости высоких доз 3D-CRT при MSKCC [23]. 5-летний актуарный показатель ректальной токсичности 2 степени для пациентов, получавших от 64,8 до 70,2 Гр, составил 7% по сравнению с 16% для пациентов, получавших лечение до 75 лет.6 Гр и 15% для тех, кто лечился до 81 Гр (70,2 против 75,6 или 81 Гр, p <0,001). 5-летний актуарный показатель ректальной токсичности 3 степени и выше составил 0,85%, и не было обнаружено корреляции между дозой и развитием осложнений 3 степени в диапазоне от 64,8 до 81 Гр. Многофакторный анализ продемонстрировал следующие переменные в качестве предикторов поздней токсичности ЖКТ 2 степени или выше: назначенные дозы> 75,6 Гр (p <0,001), сахарный диабет в анамнезе (p = 0,01) и наличие острых симптомов желудочно-кишечного тракта во время лечения (p = 0.02). 5-летняя актуарная вероятность поздней токсичности ЯМ 2 степени или выше для пациентов, получавших от 75,6 до 81 Гр, составила 15% по сравнению с 8% для пациентов, получавших лечение от 64,8 до 70,2 Гр (p = 0,008). 5-летняя актуарная вероятность развития стриктуры уретры (токсичность 3 степени) для пациентов, перенесших ранее ТУРПЖ, составила 4% по сравнению с 1% для тех, кому ранее не проводилась ТУРП (p = 0,03). Корреляции между более высокими дозами облучения и развитием стриктуры уретры не наблюдалось. Многопараметрический анализ показал, что следующие переменные являются предикторами поздней токсичности ГЯ 2 степени или выше: предписанные дозы> 75.6 Гр (p = 0,008) и наличие острых симптомов ЯБ во время лечения (p <0,001).

Peeters et al. сообщили о частоте острых и поздних осложнений в многоцентровом рандомизированном исследовании, сравнивавшем 68 Гр и 78 Гр 3D-CRT [24]. Средний срок наблюдения составил 31 месяц. Что касается острой токсичности, между двумя группами не наблюдалось значительных различий. Токсичность со стороны желудочно-кишечного тракта 2 и 3 степени были зарегистрированы как максимальная острая токсичность в 44% и 5% соответственно. Для острой токсичности GU эти цифры составили 41% и 13%.Трехлетняя частота токсичности 2 и выше степени GI и GU в группе с дозой 68 Гр составила 23,2% и 28,5% соответственно. 3-летняя частота токсичности 2 и выше степени GI и GU в группе с дозой 78 Гр составила 26,5% и 30,2% соответственно. Различия не были значительными. Однако авторы отметили значительное увеличение ректального кровотечения 3 степени через 3 года, составившее 10% для группы 78 Гр, по сравнению с 2% в группе 68 Гр (p = 0,007) и в группе никтурии (p = 0,05). Факторами, связанными с острой токсичностью желудочно-кишечного тракта, была гормональная терапия (ГТ) (p <0.001), группа с более высоким объемом дозы (p = 0,01) и симптомы желудочно-кишечного тракта до лечения (p = 0,04). Для острой токсичности GU прогностическими факторами были: симптомы GU до лечения (p <0,001), ADT (p = 0,003) и предшествующая TURP (p = 0,02). Было обнаружено, что следующие переменные являются прогностическими факторами поздней токсичности желудочно-кишечного тракта: анамнез абдоминальной хирургии (р <0,001) и наличие желудочно-кишечных симптомов до лечения (р = 0,001). Следующие переменные были предикторами поздней токсичности ГЯ: мочевые симптомы до лечения (p <0,001), использование неоадъювантной АДТ (p <0.001) и предшествующей ТУРП (p = 0,006).

Sabdhu et al. сообщили о стриктурах уретры у 1100 пациентов, получавших 3D-CRT [25]. 5-летняя актуарная вероятность развития стриктуры уретры составила 4% для 120 пациентов с предшествующим анамнезом или ТУРПЖ по сравнению с 1% для 980 пациентов без ТУРПЖ в анамнезе (p = 0,01). Других поздних токсических реакций на мочеиспускание у пациентов, перенесших ТУРПЖ в анамнезе, не наблюдалось. Ли и др. наблюдали 2% уровень недержания мочи среди пациентов с предшествующей ТУРП в анамнезе, получавших ДЛТ, по сравнению с 0.2% у пациентов без предшествующей ТУРП [26].

2.5.3. Острые и поздние нежелательные явления IMRT

В попытке улучшить конформность планов терапии высокими дозами и снизить уровень токсичности 2 степени и выше, был введен подход IMRT для лечения клинически локализованного заболевания.

Zelefsky et al. сообщили о своем опыте лечения 1571 пациента с помощью 3D-CRT или IMRT с дозой от 66 до 81 Гр [27]. Средний срок наблюдения составил 10 лет.В этом опыте IMRT значительно снизил риск поздней токсичности GI степени 2 и выше по сравнению с традиционным 3D-CRT (5% против 13%, p <0,001), хотя IMRT дало более высокую дозу, чем 3D-CRT. Однако IMRT увеличивал риск острой и поздней токсичности 2 степени и выше, а также острой токсичности GI 2 и более степени по сравнению с традиционным 3D-CRT (37% против 22%, p = 0,001, 20% против 12%, p = 0,01 и 3% против 1%, p = 0,04 соответственно).

Согласно последнему отчету MSKCC, актуарная 7-летняя токсичность поздних GI и GU 2 или выше степени 2 или выше при использовании IMRT до 86.4 Гр составили 4,4% и 21,1% соответственно. Поздняя токсичность GI и GU 3 степени составила 0,7% и 2,2% соответственно [13].

Мамгани и др. сравнили токсичность 41 пациента с раком простаты, получавшего IMRT, до 78 Гр с токсичностью 37 пациентов, получавших подход 3D-CRT при том же уровне дозы в рамках голландского исследования повышения дозы [28]. Они сообщили, что IMRT значительно снизила частоту острой токсичности GI 2 или более высокой степени по сравнению с 3D-CRT (20% против 61%, p = 0,001). Для острой токсичности GU и поздней токсичности GI и GU частота встречаемости была ниже после IMRT, хотя эти различия не были статистически значимыми (53% vs.69%, p = 0,3, 21% против 37%, p = 0,16 и 43% против 45%, p = 1,0 соответственно).

.

Смотрите также