12:47 дп - Вторник Январь 29, 2019

Предстательной железы лимфаденопатия


Лимфаденопатия при раке предстательной железы

Тазовая лимфаденэктомия при раке простаты

М.И. Коган, В.А. Перепечай, В.Л. Медведев

«Идеальные» показания к выполнению радикальной простатэктомии при локализованном раке простаты (Т1-2) предполагают морфологически доказанное отсутствие регионарных лимфоидных метастазов. Таким образом, гистологический результат двусторонней тазовой лимфаденэктомии, выполненной до удаления простаты, позволяет наиболее достоверно оценить состояние лимфоузлов, особенно при их макроскопическом увеличении. Однако является ли обязательной и в каком объеме лимфаденэктомия при раке предстательной железы (РПЖ)?

На кафедре урологии РГМУ с 1995 г. выполнено 97 радикальных простатэктомий (открытых — 83, лапароскопических — 14) при стадиях рТ1-2-70, рТ3-20, рТ4-7. У 24 пациентов (24,7%) выявлены регионарные метастазы: при рТ4-7 (100%), рТ3-11 (55%) и рТ1-2-6 (8,6%). В 92% наблюдений отмечено поражение запирательных л/узлов, в 48% внутренних подвздошных и лишь в 2,1% — наружных подвздошных. При этом сывороточный уровень PSA при наличии регионарных лимфоидных метастазов оказался выше 10 нг/мл у всех пациентов при рТ4, у 9 из 11 — при рТ3 и у всех пациентов — при рТ1-2. Важно, что у подавляющего числа больных без регионарных метастазов уровень PSA оказался ниже 10 нг/мл. Суммарный индекс Глисона у всех больных с лимфоидными метастазами был >7. Кроме того, у всех пациентов при рТ1-2 N+ — наличие аденокарциномы определялось более чем в 3 биоптатах.

Анализ литературных и собственных данных позволяет нам пересмотреть показания к регионарной тазовой лимфаденэктомии при раке предстательной железы и к ее объему. Как при открытой, так и при лапароскопической операции удалению подвергаем группы внутренних подвздошных и запирательных л/узлов с обеих сторон. Если пациент имеет высоко- или среднедифференцированную аденокарциному (суммарный индекс Глисона

Метастазирование рака предстательной железы в тазовые лимфатические узлы является наиболее ранним проявлением диссеминации опухолевого процесса, поэтому своевременная его диагностика имеет важное значение при решении вопроса о целесообразности радикальной простатэктомии, о масштабах лучевой терапии. После подтверждения диагноза рака предстательной железы гистологическим исследованием биоптатов проводится комплекс лабораторных, рентгенологических и нуклидных исследований для выявления метастазов в костях. При их отсутствии необходимо дополнительно исследовать состояние тазовых лимфатических узлов и лишь после этого решать вопрос о методе лечения.

В течение многих лет считалось, что предстательная железа лишена самостоятельной сети лимфатических сосудов. В 80-х годах текущего столетия было доказано, что в железистых ацинусах железы формируются лимфатические капилляры, которые в последующем образуют лимфатическую сеть, распространяющуюся от центра железы к ее капсуле. В перипростатической субкапсулярной зоне располагается обширная сеть лимфатических сосудов, которые преобразуются в три основных собирательных лимфатических коллектора, впадающих в систему наружных подвздошных, подчревных и прекрестцовых лимфатических коллекторов. Диссеминация рака предстательной железы происходит по этому пути, и первичное метастазирование в парааортальные лимфатические узлы встречается крайне редко.

Частота гистологически доказанных метастазов рака предстательной железы в лимфатических узлах определяется рядом факторов: клинической стадией заболевания, гистологической дифференциацией первичного очага опухоли, его размерами, степенью распространенности злокачественного процесса по железе. При отсутствии дистантных метастазов частота метастазов в лимфатических узлах нарастает по мере прогрессии клинической стадии рака предстательной железы и составляет 23% в стадии Т2 и 56% в стадии Т3. В стадии Т0а метастазы в лимфатических узлах встречаются редко. В то же время случайно выявленная микроскопически диффузная форма рака предстательной железы стадии Т0б низкой степени гистологической дифференциации обладает более высоким биологическим потенциалом, чем клинически пальпируемая опухоль внутрикапсульной локализации, занимающая одну долю железы и имеющая размеры менее 1,5 см в диаметре (стадия Т1а). Частота метастазов в лимфатических узлах в стадии Т0б колеблется от 25 до 33% и соответствует частоте метастазов при вовлечении в злокачественный процесс двух долей (стадия Т2). Степень клеточной дифференциации или гистологическая градация первичной опухоли оказывают влияние на частоту метастазов в лимфатических узлах, рак предстательной железы недифференцированного типа дает большую частоту метастазов, чем рак предстательной железы высокой степени дифференциации (56% против 20%). Локализованные формы рака предстательной железы, относящиеся к низкой степени гистологической дифференциации, имеют частоту метастазов в регионарных лимфатических узлах, в 2 раза превышающую таковую при высокой степени дифференциации опухоли по данным лимфангиография и биопсии лимфоузлов. Ретроспективные клинико-патологоанатомические исследования свидетельствуют об отсутствии метастазов в лимфатических узлах при выявлении гистологических признаков рака предстательной железы в 46% срезов предстательной железы.

В то же время метастазы в регионарных лимфатических узлах имеют место при выявлении гистологических признаков рака предстательной железы в 65 % срезов ткани железы. Частота метастазов в лимфатических узлах нарастает с увеличением размеров железы.

Одним из основных методов диагностики метастазов в лимфатических узлах служит нижняя лимфангиоаденография — сложный инвазивный метод исследования, что ограничивает ее широкое распространение в практике. Этим методом не удается получить достаточно точную информацию о состоянии внутренних подвздошных, запирательных и среднекрестцовых групп лимфатических узлов, которые являются лимфатическими коллекторами первого этапа на пути метастазирования рака предстательной железы. Внутренние подвздошные (подчревные) узлы контрастируются лишь в 50% случаев. Более постоянно удается выявить лимфатические узлы, окружающие запирательный нерв, которые образуют медиальную группу в цепи наружных подвздошных лимфатических узлов. Эта группа лимфоузлов с помощью лимфатических протоков анастомозирует с другими узлами, входящими в состав наружной подвздошной лимфатической цепи, а также с бедренными и общими подвздошными лимфатическими узлами. В отличие от «запирательных» узлов, образующих медиальную группу наружных подвздошных лимфатических узлов, «истинные» запирательные лимфоузлы локализуются на уровне запирательного отверстия и выявляются на лимфограммах лишь у 7% обследуемых. По данным нижней лимфангиоаденографии частота метастазов рака предстательной железы в запирательных лимфатических узлах составляет 34%, внутренних подвздошных лимфатических узлах — 54 %, наружных подвздошных лимфатических узлах — 76 % и парааортальных — 22 %.

Наиболее надежными критериями метастаза рака предстательной железы в лимфатический узел по данным лимфангиоаденографического исследования являются четко очерченный дефект наполнения вогнутой формы с наиболее частой локализацией у края узла, фрагментация узлов, обструкция лимфатических сосудов, недостаточно отчетливое контрастирование группы лимфатических узлов, асимметричное расположение лимфатических сосудов. В неясных случаях диагноз устанавливается на основании дополнительной информации, полученной при тазовой флебографии, томографии таза, КТ и эхографии таза. Чувствительность лимфангиоаденографии в выявлении метастазов рака предстательной железы в лимфатических узлах колеблется в пределах 33 — 75%. Ложноотрицательные результаты составляют 24% и объясняются микрометастазами, которые в связи со своими малыми размерами не могут быть выявлены этим методом. Кроме того, утрата способности контрастирования лимфатического узла имеет место при полном замещении его ткани метастатической опухолью, что также может служить причиной ложноотрицательного результата.

Во всех сомнительных случаях, подозрительных на наличие лимфогенного метастаза, производится чрескожная позадибрюшинная аспирация лимфатических узлов. Чрескожная аспирационная биопсия тазовых лимфатических узлов производится после лимфангиоаденографии под рентгеновским контролем, ибо кончик иглы должен проникнуть в дефект наполнения лимфатического узла, выявленный при лимфографии. Результаты цитологического анализа в значительной степени определяются выбором «подозрительных» лимфатических узлов, подлежащих исследованию, что, в свою очередь, связано с оценкой лимфангиоаденографических признаков метастазов. Узлы с дефектами наполнения, превышающими 10 мм, должны быть подвергнуты биопсии для гистологического подтверждения диагноза. Следует стремиться получить аспират из медиального края узла, поскольку развитие метастаза начинается в синусе с последующим ростом к центру.

Патологические изменения на лимфангиоаденограммах подразделяются на нормальные, патологические и сомнительные. Спустя 15 мин после введения рентгеноконтрастирующего вещества в лимфатические сосуды тыла стопы на рентгенограммах (лимфограммах) таза визуализируется лимфатическая сосудистая сеть вплоть до LI—II, что соответствует сосудистой фазе, или фазе наполнения. Рентгенограммы, произведенные спустя 48 — 72 ч, позволяют судить о состоянии лимфатических узлов (аденографическая фаза, или фаза накопления). К этому времени лимфатические сосуды освобождаются от контрастирующего вещества и равномерно заполняются лимфатические узлы. На патологических лимфангиоаденограммах виден четко очерченный периферический дефект наполнения эксцентрической формы размером более 10 мм в диаметре с участком затемнения серповидной формы; прослеживаются также блокирование маргинального синуса, смещение прилежащих лимфатических сосудов и симптом разрыва цепочки лимфатических узлов. В сосудистой фазе на лимфангиоаденограммах не определяется пересечения дефекта наполнения в опухолевом узле лимфатическими сосудами в противоположность ложному дефекту наполнения в области ворот непораженного узла. Эти особенности следует учитывать во избежание ошибочной диагностики метастатического процесса. Множественные большие дефекты наполнения создают картину причудливой фрагментации лимфатического узла.

Сомнительные дефекты наполнения по данным лимфангиоаденографии могут быть разделены на 3 типа: 1) асимметричное отсутствие узла или группы узлов в связи с тотальным замещением их ткани опухолью; подобная картина расценивается как высокая степень вероятности присутствия метастазов в узлах, особенно при выраженности признаков обструкции лимфатических сосудов, их смещения, развития коллатералей, лимфостаза; 2) небольшие одиночные или множественные дефекты наполнения, фрагментация лимфатических узлов и слабое их контрастирование; 3) дефекты наполнения неправильной формы с неровными контурами. При оценке лимфангиоаденограмм следует учесть, что отсутствие контрастирующего вещества в цепочке лимфатических узлов является высокодостоверным признаком их опухолевой инфильтрации.

Лимфангиоаденография как самостоятельный метод в диагностике метастазов рака предстательной железы в лимфатических узлах не дает достаточной точности. Это обусловлено микроскопическими очагами метастазов, развивающимися на ранней стадии рака предстательной железы, которые еще не могут быть выявлены этим методом. При нормальной лимфограмме частота гистологически подтвержденных метастазов в лимфатических узлах составляет 7—27% при раке предстательной железы высоко дифференцированного гистологического типа и 38 — 82 % при низкой степени гистологической дифференциации опухоли. Однако недостатки лимфангиоаденографии в выявлении метастазов в лимфатических узлах у больных раком предстательной железы не дают оснований отказаться от этого метода исследования. Выявление явных патологических изменений на лимфангиоаденограммах используется при планировании лечения, особенно если речь идет о показаниях к радикальной простатэктомии, результаты которой будут определяться масштабом операции с удалением лимфоузлов, пораженных метастазами. Отрицательные результаты лимфангиоаденографии связаны в большинстве случаев с микрометастазами в лимфоузлах. В этих случаях хороший лечебный эффект достигается радикальной простатэктомией, лучевой терапией (дистанционная γ-терапия и внутритканевое облучение предстательной железы)*. Целесообразность лимфангиоаденографии заключается в возможности дифференцировать умеренно от выраженных признаков метастазов в лимфатических узлах с минимальными изменениями на лимфограммах, Что определит тактику лечения.

Тазовая лимфаденэктомия обычно сочетается с радикальной простатэктомией или интерстициальной имплантацией радионуклидов. При тазовой лимфаденэктомии обычно используется внебрюшинный доступ. Иссечение лимфоузлов начинают на различных уровнях выше бифуркации общей подвздошной артерии и продолжают в дистальном направлении вдоль наружных подвздошных сосудов до паховой связки латерально и вдоль разветвления подчревных сосудов на поверхности мочевого пузыря медиально. Рыхлую соединительную и лимфатическую ткани, окружающие общую подвздошную, наружную подвздошную и подчревные артерии и вены, удаляют с каждой стороны в пределах области, ограниченной латерально — бедреннополовым нервом, сзади — запирательным нервом, а медиально — мочеточником и мочевым пузырем. По данным расширенной тазовой лимфаденэктомии у больных с клинически локализованным раком предстательной железы частота метастазов в наружных подвздошных лимфатических узлах составляет 60%, в запирательных — 53%, в крестцовых — 53% и ягодичных — 47%. Метастазы в парааортальных лимфатических узлах при отсутствии вовлечения в процесс тазовых лимфоузлов встречаются редко. Несмотря на высокую информативность, тазовая лимфаденэктомия как самостоятельный метод диагностики метастазов в лимфатических узлах распространения не получила. Это объясняется инвазивностью метода и высокой частотой осложнений (20—34%). Особенно опасна раневая инфекция, повышенный риск которой создается при мочевой инфекции, сахарном диабете, ожирении. Профилактическое лечение антибиотиками до операции не снижает ее частоту. К другим тяжелым осложнениям тазовой лимфаденэктомии относятся сепсис, ателектаз легких, тромбоэмболия легочной артерии, кишечная непроходимость, гепатит, повреждение мочеточников, почечная недостаточность, тромбофлебит вен нижних конечностей, лимфоцеле, отек нижних конечностей, полового члена, мошонки, надлобковой области. Эти осложнения значительно нарастают при проведении в последующем расширенной лучевой терапии или же при сочетании тазовой лимфаденэктомии с радикальной простатэктомией. Поэтому тазовую лимфаденэктомии) следует использовать по строгим показаниям, лишь в сочетании с радикальной простатэктомией у больных с локальной формой рака предстательной железы и минимальными метастазами в лимфатических узлах.

Лимфаденэктомия при раке предстательной железы

Возможно, некоторые спросят: рак предстательной железы, и вдруг – удаление лимфатических узлов… Как же связаны эти явления? Ответ кроется в патофизиологии распространения опухоли. Дело в том, что лимфатические узлы являются коллекторами всего чужеродного в организме, будь то бактерии, вирусы или раковые клетки. Макрофаги, циркулирующие в крови, «полиция» нашего организма, захватывают вредоносный агент и транспортируют к лимфатическим узлам, по пути осуществляя его генетическую идентификацию и обезвреживание. С другой стороны, опухоли выработали в процессе эволюции свое «контроружие» — генетический уход из-под контроля иммунной системы. Это значит, что поверхность опухоли для иммунной системы «не видима», что позволяет незаметно распространить свои ростки по всему организму. Кстати, современные методы лечения онкологических заболеваний, так называемые «вакцины против рака» направлены как раз на активацию собственной защиты и повышение «распознаваемости» опухоли. Для этого к опухолевым клеткам прикрепляют специальные «метки» — сигналы для макрофагов.

Когда в организме возникает опухоль, ее клетки пытаются «проникнуть» дальше, но задерживаются первыми «охранниками» — регионарными лимфатическими узлами. Этим объясняется то, что до появления метастазов в других органах поражаются ближайшие лимфатические узлы.

Интенсивные исследования вовлечения лимфатических узлов в патологический процесс при раке предстательной железы начались в 1948-1952 гг. Уже тогда было показано, что, в основном, такие лимфатические узлы находятся в области запирательной ямки и по ходу внутренней подвздошной артерии.

Оперативное лечение рака предстательной железы выполняется, в первую очередь, пациентам без метастазов в лимфатические узлы. Многие врачи до настоящего времени рассматривали появление увеличенных лимфатических узлов как крайне неблагоприятный фактор, заставляющий отказаться от радикальной операции и заставляющий довольствоваться консервативными методами лечения. Но последние исследования показали, что даже при наличии пораженных лимфатических узлов, но своевременном их распознавании и удалении, шансы на выздоровление достаточно велики. Удаление предстательной железы вместе с лимфатическими узлами и гормональная терапия приводят к повышению 10-летней выживаемости до 80%. Польза от удаления лимфатических узлов двоякая: во-первых, их исследование помогает произвести точную оценку состояния и распланировать последующее лечение, а во-вторых, это лечебная процедура. С другой стороны, лимфаденэктомия сама по себе несет риск возможных осложнений, поэтому она проводится только при целесообразности. Критериями целесообразности выступают клиническая стадия, уровень ПСА, значение по Глисону, которые позволяют оценить степень риска метастазирования в лимфоузлы. Мнения экспертов о конкретных пороговых значениях расходятся. Так, Европейская ассоциация урологов, к группе низкого риска относит пациентов с уровнем ПСА

ИГРА В ПРЯТКИ

В описательной классификации опухолей, TNM, буква „N“ как раз и характеризует метастазы в лимфатических узлах, N0 – это отсутствие таких метастазов, а N1 – их наличие. Для диагностики поражения лимфатических узлов применяют несколько методов. Во-первых, непрямой метод: низкодифференцированная опухоль в биоптатах предстательной железы указывает на высокую вероятность ее распространения. Во-вторых, применяются КТ или МРТ, хотя выявление увеличенного лимфатического узла еще не указывает на опухолевую природу этого процесса. Разработаны пороговые значения размеров, характерные для пораженных метастазами лимфатических узлов: 0,8 см для узлов округлой формы и 1,0 см в наименьшем измерении для узлов овальной формы. Тем не менее, КТ и МРТ имеют ограниченное значение в данном случае: микроскопические изменения с помощью этих методов определить невозможно.

В последнее время используется МРТ с высоким разрешением и лимфотропными частицами железа. Здоровые лимфатические узлы захватывают такие частицы, принесенные из крови макрофагами, окрашиваясь в черный цвет. Пораженные лимфатические узлы захватить частицы не могут, поэтому в черный цвет не окрашиваются, а интенсивность свечения от них больше.

Еще одним методом диагностики является непосредственная биопсия узлов, хотя нередки и ложноотрицательные результаты.

«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»

Достоверно установить факт поражения лимфатических узлов и определить распространенность можно лишь путем оперативного удаления и гистологического исследования материала. Операция выполняется в трех вариантах: ограниченном, стандартном и расширенном. При ограниченной лимфаденэктомии удаляется 8-10 лимфатических узлов из запирательной ямки, при стандартной – также лимфоузлы по ходу наружной подвздошной артерии и запирательного нерва, а при расширенной – лимфоузлы внутренних подвздошных артерии и вены, а также предкрестцовой области и, при необходимости, по ходу общей подвздошной артерии. При расширенной лимфаденэктомии удаляется до 50 узлов, минимум 20. С одной стороны, расширенная лимфаденэктомия представляет больше шансов для выявления метастазов и правильного подбора лечения. Так, примерно у 26% пациентов при расширенной лимфаденэктомии обнаруживаются метастазы. С другой стороны, этот метод имеет свои недостатки: увеличивается время операции, возникает большее количество хирургических осложнений. Кроме того, такие операции может выполнять лишь хирург с достаточным опытом. К сожалению, даже расширенное удаление лимфатических узлов не всегда может гарантировать искоренение опухоли: иногда остаются узлы, находящиеся вне операционного поля. Одним из частых осложнений является лимфоцеле – объемное скопление лимфатической жидкости в области удаленных или поврежденных лимфатических сосудов. Современные хирургические техники позволяют избежать этого осложнения таким образом, что оно возникает менее, чем у 2% пациентов. Кроме того, к возможным осложнениям относится повреждение соседних органов и крупных сосудов. Оценка пользы и риска от лимфаденэктомии в каждом случае выполняется индивидуально.

ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ

В настоящее время показано, что 10-летняя выживаемость после лимфаденэктомии увеличивается, составляя 60-94% даже при дальнейшем подъеме ПСА. Для пациентов, имеющих лишь несколько метастазов рака простаты, лимфаденэктомия представляет собой хороший шанс на полное излечение. Для пациентов с поражением одного сторожевого лимфатического узла (лимфатический узел, к которому происходит отток лимфы из пораженного региона предстательной железы) 5-летняя выживаемость составляет более 90%.

Источники: http://www.urolog-site.ru/materiali/rpj/tlae-rpj.html, http://www.medical-enc.ru/prostata/diagnostika-metastazov-v-limfaticheskih-uzlah.shtml, http://www.medplus24.ru/magazine/germany_treatment/675.html

Что нужно знать

  1. CareNotes
  2. Лимфаденопатия

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое лимфаденопатия?

Лимфаденопатия - это увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы - это небольшие органы, которые являются частью вашей иммунной системы. Лимфатические узлы находятся по всему телу.Их легче всего ощущать на шее, под мышками и в районе паха. Лимфаденопатия может возникать в одной или нескольких частях тела.

Что вызывает лимфаденопатию?

Лимфаденопатия обычно вызывается бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией. Другие причины включают аутоиммунные заболевания (такие как ревматоидный артрит или волчанка), рак и саркоидоз.

Каковы признаки и симптомы лимфаденопатии?

У вас может не быть симптомов или у вас может быть одно из следующего:

  • Болезненная, теплая или красная шишка под кожей
  • Усталость больше, чем обычно
  • Кожная сыпь
  • Необъяснимая потеря веса
  • Увеличенная селезенка (орган, фильтрующий кровь)
  • Лихорадка или ночная потливость

Как диагностируется лимфаденопатия?

Ваш лечащий врач проверит ваш лимфатический узел на предмет его размера и расположения.Вам могут понадобиться следующие тесты, чтобы помочь врачам определить причину вашей лимфаденопатии:

  • Анализ крови может показать, есть ли у вас инфекция или другое заболевание.
  • Может быть сделан рентген, УЗИ, КТ или МРТ ваших лимфатических узлов. Вам могут дать контрастную жидкость, чтобы лимфатические узлы лучше отображались на снимках. Сообщите врачу, если у вас когда-либо была аллергическая реакция на контрастную жидкость. Не входите в кабинет МРТ с металлическими предметами.Металл может нанести серьезную травму. Сообщите врачу, если на вашем теле есть металл.
  • Биопсия лимфатического узла - это процедура, используемая для удаления образца ткани для исследования. Медицинские работники могут удалять лимфатические клетки через иглу или удалять один или несколько лимфатических узлов во время операции.

Как лечится лимфаденопатия?

Ваши симптомы могут исчезнуть без лечения. Вашему врачу может потребоваться лечение проблемы, которая привела к увеличению лимфатических узлов.Лекарства могут быть назначены от инфекций, рака или других причин лимфаденопатии.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

  • Увеличенные лимфатические узлы кровоточат.
  • У вас увеличенные лимфатические узлы на шее, которые влияют на ваше дыхание или глотание.

Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

  • У вас жар.
  • У вас новый опухший и болезненный лимфатический узел.
  • У вас кожная сыпь.
  • Ваш лимфатический узел остается опухшим или болезненным, или он становится больше.
  • Ваш лимфатический узел имеет красные полосы вокруг него или кожа вокруг лимфатического узла красная.
  • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер.Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

Узнать больше о лимфаденопатии

Сопутствующие препараты
Устройство проверки симптомов
.

Лимфаденопатия - Консультант по терапии рака

Лимфаденопатия

I. Проблема / Состояние.

См. Рисунок 1.

Рисунок 1.

Клиническое распространение.

Лимфаденопатия может быть локализованной или генерализованной, но с некоторым перекрытием. Любая категория может быть доброкачественной или злокачественной. Злокачественная аденопатия может быть первичной или метастатической. Клинические факторы, указывающие на доброкачественную патологию, включают размер <1 см, отсутствие матовости, возраст <40 лет, мягкую консистенцию, пораженные участки, кроме изолированных надключичных или эпитрохлеарных областей, свидетельства потенциальной предрасполагающей воспалительной / инфекционной этиологии и отсутствие B-симптомов.

Если этиология не ясна из анамнеза и физикального обследования, целесообразно наблюдать локализованную аденопатию в течение 4 недель до начала диагностического исследования, при условии, что риск злокачественной аденопатии невелик. Если аденопатия является генерализованной, необходимо собрать обширный анамнез для руководства вмешательством и начать биопсию, если нет системной инфекции / воспаления или факторов, таких как лекарственные препараты, вызывающие заболевание.

Исследования показывают, что при необъяснимой локальной аденопатии частота злокачественных новообразований составляет 0% для узлов размером менее 1 × 1 см, около 8% - для узлов размером более 1 × 1 см и почти 38% - для узлов размером более 1.5 × 1,5 см. Что касается возраста и необъяснимой локальной лимфаденопатии, заболеваемость составляет около 0,4% у лиц моложе 40 лет и около 4% у лиц старше 40 лет. Изолированные надключичные узлы имеют высокий риск злокачественного новообразования: около 90% у лиц старше 40 лет. и все еще около 25% среди лиц младше 40 лет.

Правила прогнозирования, основанные на некоторых из этих эпидемиологических данных, использовались при отборе пациентов для биопсии лимфатических узлов. Эта статья поможет врачу решить, когда и как лечить локализованную или генерализованную лимфаденопатию.Было показано, что направление в специализированную клинику лимфаденопатии улучшает точность диагностики и время до вмешательства.

II. Диагностический подход.

A. Каков дифференциальный диагноз этой проблемы?

Локализованная лимфаденопатия:

  • Региональные инфекции, такие как целлюлит, болезнь кошачьих царапин, свинка

  • Инфекции, передающиеся половым путем, включая шанкроид, LGV

  • Болезнь Лайма, туляремия, тиф, бубонная чума

  • Злокачественная лимфаденопатия региональных органов (e.g., подмышечная аденопатия при раке груди)

  • Лимфома, ранняя стадия

  • Гранулематозные заболевания, такие как туберкулез, саркоидоз

  • болезнь Кавасаки

  • Прочие состояния, например силиконовые имплантаты

Генерализованная лимфаденопатия:

  • Лекарства, включая фенитоин, карбамазепин, блокаторы кальциевых каналов, гидраллазин

  • Сывороточная болезнь от PCN, цефалоспоринов, сульфаниламидов

  • Лимфома запущенная

  • Синдром приобретенного иммунодефицита

  • Хронический лимфолейкоз

  • Воспалительные заболевания, такие как СКВ, болезнь Стилла, ревматоидный артрит

  • Инфекции, такие как Toxoplasma Gondii, вторичный сифилис, гепатит B, HTLV-1, CMV

  • Нарушения памяти, такие как болезнь Гоше

  • Прочие: болезнь Кастлемана, болезнь Кикучи, гистоплазмоз, кокцидиомикоз.

Генерализованная лимфаденопатия со спленомегалией:

  • Инфекционный мононуклеоз

  • Хронический лимфолейкоз

  • Лимфома

  • Милиарный туберкулез

  • Синдром приобретенного иммунодефицита

  • Коллагеновые сосудистые заболевания

Б.Опишите диагностический подход / метод пациенту с этой проблемой.

Полная история важна. Это должно включать продолжительность заболевания, наличие местных симптомов, таких как боль, травмы / сыпь в анамнезе, лихорадка, потеря веса, лекарства, история поездок, специфические для органа симптомы, такие как кашель / желудочно-кишечное кровотечение, воздействие токсинов окружающей среды, профессиональный анамнез, контакт с животными. и сексуальное поведение с высоким риском.

1. Историческая справка, важная для диагностики данной проблемы.

См. Рисунок 2.

Рисунок 2.

Архитектура лимфатического узла при низком увеличении (X20), показывающая интактные фолликулы и нормальные мозговые синусоиды (H⤅E).

  • Общее - В-симптомы в анамнезе, потеря веса, лихорадка, сильная ночная потливость)

  • Профессиональный анамнез - охотники и звероловы (болезнь Лайма), туляремия

  • История путешествий - бубонная чума, гистоплазмоз.

  • История контакта - болезнь кошачьих царапин, Toxoplasma Gondii

  • Переливания - ЦМВ

  • Сексуальное поведение высокого риска - ЗППП, ВИЧ, ВПГ, вирус гепатита В.

  • Новые препараты - фенитоин, ПХН, сульфаниламиды, блокаторы кальциевых каналов

2.Маневры физического осмотра могут быть полезны при диагностике причин этой проблемы.

См. Рисунок 3.

Рисунок 3.

Дренирование шейного узла.

Подтвердите локализованную лимфаденопатию в сравнении с генерализованной:

  • При локальной аденопатии анатомический участок может указывать на вовлеченный орган / систему. Всегда проверяйте наличие региональных злокачественных новообразований.

  • Левая надключичная аденопатия - может указывать на внутригрудную или брюшную злокачественность (узел Вирхова).

  • Периупупочная аденопатия - может проявляться при злокачественных новообразованиях брюшной полости (узел сестры Мэри Джозеф).

  • Эпитрохлеарная аденопатия - ХЛЛ, лимфома, инфекционный мононуклеоз, саркоидоз, вторичный сифилис, ВИЧ, местная травма / инфекции.

  • Подмышечная аденопатия - болезнь кошачьих царапин, рак груди, меланома или целлюлит верхней конечности.

  • Паховая аденопатия - венерические заболевания, злокачественные новообразования шейки матки / влагалища, меланома или целлюлит нижних конечностей.

См. Рисунок 4.

Рисунок 4.

Алгоритм лимфаденопатии.

Подтвердите спленомегалию:

При генерализованной лимфаденопатии наличие спленомегалии указывает на возможность лейкемических заболеваний, лимфом, милиарного туберкулеза, синдрома приобретенного иммунодефицита, заболеваний сосудов коллагена и синдромов инфекционного мононуклеоза.

3. Лабораторные, рентгенографические и другие тесты, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

Первоначальное обследование должно включать следующее: общий анализ крови с дифференцировкой, комплексная метаболическая панель, мазок периферической крови и рентген грудной клетки.

Дополнительные тесты, определяемые анамнезом / симптоматикой, могут включать: PPD, мазок из горла, тест на ВИЧ, тест на гетерофильные антитела, панель на гепатит, RPR и серологические тесты, включая тесты на болезнь Лайма, токсоплазмоз, CMV, EBV.

Патология лимфатических узлов может быть проанализирована с большей точностью с помощью профилирования экспрессии генов (GEP).Обладая способностью определять глобальную клеточную функцию, он может характеризовать и дифференцировать ткани на клеточном уровне. Лимфомы традиционно было трудно классифицировать с помощью морфологии или маркеров кластерной дифференцировки (CD). GEP обеспечивает точность диагностики в ситуациях, когда морфология и иммуногистохимия остаются неубедительными.

Следующее поколение тестов, позволяющих повысить точность диагностики лимфомы, - это профилирование экспрессии микро РНК. MiRNA представляют собой некодирующие молекулы РНК длиной около 21-25 нуклеотидов, которые действуют для подавления экспрессии генов.Эти нуклеотидные последовательности обладают большей тканевой специфичностью, что позволяет повысить точность диагностики и более точное типирование тканей.

C. Критерии диагностики перечисленных выше заболеваний.

Клинические диагнозы и подтверждающие тесты см. В таблице I.

Типичные заболевания Анамнез / клинические признаки и симптомы Диагностические тесты
Инфекционный мононуклеоз Триада лихорадка / фарингит / аденопатия Гетерофил Ab +
Синдром приобретенного иммунодефицита Поведение высокого риска, симптомы гриппа Антитела к ВИЧ, вирусная РНК ВИЧ
CMV Лихорадка, недомогание, артралгия, похудание Ат CMV IgM, Антиген CMV
Лимфома B-симптомы, аденопатия, спленомегалия Bx с ИГХ, проточная цитометрия
Метастатическая злокачественная опухоль Представление, связанное с органом Узел Bx с IHC и H&E
CLL Аденопатия, рецидивирующие инфекции стр.Цитометрия кровотока
Аденопатия, вызванная лекарственными средствами История последних изменений в лекарствах Эозинофилия, низкая C3 / C4
Болезнь сыворотки Антиген / антителотерапия, артралгии Bx-васкулит, низкий уровень C3 / C4
Болезнь кошачьих царапин Контакт с котятами с травмами B Серология Henselae
Вторичный сифилис Язвы половых органов, сыпь в анамнезе VDRL, RPR, FTA-ABS
Болезнь Лайма История охоты, мигрирующая эритема B Burgdorferri IgM / IgG
LGV Безболезненные генитальные язвы, паховые узлы Тампон для ПЦР, RFLP
Токсоплазмоз Контакт с кошачьими фекалиями, шейные узлы Лимфатический узел для T Gondii
Саркоидоз Ночная потливость, узловатая эритема Гранулемы в узлах
Болезнь Кастлемана Хронический кашель, похудание, лихорадка Серология HHV-8, биопсия LN

Д.Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с оценкой этой проблемы.

FNA следует использовать только в том случае, если неинвазивные тесты не дали результатов.

По возможности следует избегать инвазивного исследования паховых узлов из-за их низкой диагностической ценности.

Уровни ANA и ACE неспецифичны, и их лучше избегать вместо дополнительных диагностических тестов.

III. Управление во время диагностического процесса.

A. Управление клинической проблемой лимфаденопатии.

Ведение должно основываться на результатах начального диагностического обследования и может включать лечение системных или местных инфекционных или воспалительных состояний. Однако следует по возможности избегать эмпирического лечения.

Синдром верхней полой вены вследствие лимфаденопатии средостения требует неотложной медицинской помощи. Однако исследования не поддерживают эмпирическую неотложную терапию, поскольку результаты лучше после биопсии и окончательного лечения.

Системные стероиды, несмотря на потенциальное затруднение диагностической работы, следует использовать при острой компрессии пуповины или обострениях СКВ.

B. Общие подводные камни и побочные эффекты лечения этой клинической проблемы.

Эмпирическое применение антибиотиков при локальной аденопатии неясной этиологии не влияет на исходы.

Избегайте использования кортикостероидов, поскольку они могут затруднить интерпретацию последующей биопсии из-за своего лимфолитического эффекта.

Выбор узла для диагностического исследования важен. По возможности избегайте паховых или подмышечных узлов из-за высокой частоты реактивных изменений.

Хирургический доступ к выбранному увеличенному узлу может включать FNA, стержневую биопсию или эксцизионную биопсию. Выберите максимально возможный узел.

Всегда рассмотрите возможность эксцизионной биопсии при подозрении на лимфому. Это позволяет сохранить диагностически важную архитектуру.

FNA позволяет изучать только клеточную морфологию, при этом образец часто не соответствует требованиям проточной цитометрии, а архитектура отсутствует.

Биопсия керна дает больше образца, что позволяет проводить иммуногистохимию и проточную цитометрию, но часто архитектура теряется из-за разрушенных артефактов.

VII. Какие доказательства?

Пощечина, Великобритания, Брукс, SJ, Шварц, JS. «Когда проводить биопсию увеличенных периферических лимфатических узлов у молодых пациентов». JAMA. т. 252. 1984. pp. 1321–1326.

Либман, Х. «Генерализованная лимфаденопатия». Gen Intern Med. т. 2. 1987. С. 48-58.

Pangalis, GA, Vassilakopoulos, TP. «Клинический подход к лимфаденопатии у 1103 пациентов». Acta Cytologica. т. 42. 1998. pp. 899-906.

Насути, Дж. Ф., Мехротра, Р., Гупта, ПК. «Диагностическая ценность тонкоигольной аспирации при надключичной лимфаденопатии: исследование 106 пациентов и обзор литературы». Diagn Cytopathol. т. 25. 2001, декабрь, с. 351–355.

Chau, I, Kelleher, MT, Cunningham, D, Norman, AR. «Клиника быстрого доступа к мультидисциплинарной диагностике лимфатических узлов: анализ 550 пациентов». Br J Рак. т. 88. 10 февраля 2003 г., стр. 354–61.

Ричнер, С., Лайфер, Г. «Периферическая лимфаденопатия у иммуно-компетентных взрослых». Swiss Med Wkly. т. 140. 20 февраля 2010 г. С. 98-104.

Jeong, WJ, Park, MW, Park, SJ, Ahn, SH. «Первоначальное обследование шейной лимфаденопатии: назад к основам». Eur Arch оториноларингол. т. 269. Октябрь 2012 г., стр. 2255–63.

Monaco, SE, Khalbuss, WE, Pantanowitz, L. «Доброкачественные неинфекционные причины лимфаденопатии: обзор цитоморфологии и дифференциальной диагностики». Diagn Cytopathol. т. 40. Октябрь 2012 г., стр. 925–38.

Орсборн, К., Байерс, Р.«Влияние профилирования экспрессии генов на диагностику и прогноз лимфомы». Гистопатология .. т. 58. 2011 Январь. С. 106–27.

Икбал, Дж. «Глобальное профилирование экспрессии микроРНК раскрывает молекулярные маркеры для классификации и прогноза агрессивной В-клеточной лимфомы». Кровь. т. 125. 2015 12 февраля. С. 1137-45.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Необычное проявление аденокарциномы простаты

Генерализованная лимфаденопатия - редкое проявление метастатического рака простаты. Здесь мы сообщаем о случае 59-летнего пациента мужского пола с надключичной, средостенной, внутригрудной лимфаденопатией, забрюшинной и паховой лимфаденопатией, который предположил диагноз лимфома. Симптомов мочеиспускания не было. Биопсия пахового лимфатического узла была совместима с аденокарциномой, простатическое происхождение которой было показано иммуногистохимическим окрашиванием с помощью ПСА.Происхождение первичной опухоли подтверждено направленной биопсией простаты. Мы подчеркиваем, что подозрение на рак простаты у мужчин с аденокарциномой неустановленного происхождения важно для адекватного диагностического и терапевтического подхода.

1. Введение

Рак простаты является наиболее распространенным злокачественным новообразованием и второй по частоте причиной смерти от рака у мужчин в Соединенных Штатах. Прогноз рака простаты в основном определяется наличием или отсутствием метастазов [1].Большинство метастазов происходит в кости, другие места - в легких, печени, плевре и надпочечниках [2]. Лимфатические метастазы встречаются редко. Итак, ниже мы представляем рак простаты с общим лимфатическим узлом и метастазами без симптомов изначально. Мы представляем здесь случай с редким проявлением карциномы предстательной железы, изначально имитирующей злокачественную лимфому из-за надключичной лимфаденопатии и парааортальных лимфатических узлов на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ / КТ) с F-18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ-).

2.История болезни

59-летний мужчина поступил в больницу с припухлостью левой паховой области. Никаких жалоб у него не было. Его история болезни в прошлом не примечательна. Поставили диагноз - паховая грыжа, и пациенту сделали хирургическую операцию. После хирурга опухоль была совместима с паховой грыжей. Через три недели после операции опухоль повторилась. Таким образом была сделана компьютерная томография брюшной полости. Он показал парааортальные, аортокавальные, двустворчатые паралиакальные и левые паховые лимфатические узлы, самый большой из которых был 13 × 26 мм.Печень и селезенка не пальпировались, другой лимфаденопатии не было. Пальцевое ректальное исследование в норме. Остальная часть медицинского осмотра была ничем не примечательна. Лабораторная оценка выявила легкую нормоцитарную нормохромную анемию с гемоглобином 12,3 г / дл (диапазон от 13,2 до 17,1). Функции почек и печени в норме. После того, как была взята биопсия левого пахового узла, она была совместима с аденокарциномой высокой степени неустановленного происхождения, в качестве источника было предложено исследование в первую очередь легочной или урогенитальной систем.После этого ПЭТ-КТ показала патологическое усиление поражения ФДГ левой надключичной области (suvmax: 4,5), аортально-легочной (suvmax: 3,6), паратрахеальной (suvmax: 4,1), левой трахеобронхиальной (suvmax: 5), левого корня (suvmax: 4,95), верхний диафрагмальный (suvmax: 5,1), парааортальный аортокавальный (suvmax: 8), общий подвздошный (suvmax: 7,7), левый наружный подвздошный (suvmax: 9) и левый паховый (suvmax: 7,15) лимфатические узлы (рис. 1). Затем были изучены опухолевые маркеры пациента. CEA, CA19-9 и CA15-3 были нормальными, но AFP: 8.3 (0–8), общий сывороточный ПСА: 119 нг / мл (0–3,9), свободный ПСА:> 20,4 нг / мл (0–0,4). На этот раз была проведена управляемая биопсия предстательной железы и получено 12 биопсийных материалов. Все они были связаны с опухолевыми клетками. Гистопатологический диагноз: аденокарцинома ацинарного типа, степень по Глисону

.

Аденокарцинома простаты, проявляющаяся как генерализованная лимфаденопатия.

Урол Онкол 2006 май-июнь; 24 (3): 216-9

Кафедра внутренней медицины медицинского факультета Федерального университета Минас-Жерайс, Белу-Оризонти, Бразилия.

Генерализованная лимфаденопатия - редкое проявление метастатического рака простаты. Здесь мы сообщаем о случае 65-летнего пациента с надключичной, средостенной, внутрибрюшинной и забрюшинной лимфаденопатией и легочной инфильтрацией, что позволило предположить диагноз лимфома.Симптомов со стороны мочеиспускания не было, а уровень простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке был лишь слегка повышен при нормальном свободном ПСА. Биопсия надключичного лимфатического узла была совместима с аденокарциномой, простатическое происхождение которой было показано иммуногистохимическим окрашиванием с помощью PSA. Происхождение первичной опухоли подтверждено направленной биопсией простаты. Мы подчеркиваем, что подозрение на рак простаты у мужчин с аденокарциномой неустановленного происхождения важно для адекватного диагностического и терапевтического подхода.

.

Смотрите также