12:47 дп - Вторник Январь 29, 2019

Радикальная позадилонная простатэктомия при раке предстательной железы


Позадилонная радикальная простатэктомия при раке предстательной железы

Краткая историческая справка

Впервые позадилонный подход для радикальной простатэктомии был предложен английским урологом Millin в 1947 г.

Впоследствии европейские и американские урологи внесли ряд усовершенствований в эту технику.

Однако операция не получила широкого распространения ни в России, ни в мире до 80-х годов прошлого столетия в силу ряда веских причин: редкой диагностики рака, ограниченного простатой, отсутствия надежных методов выявления метастатических поражений, технической сложности самой операции и присущих ей жизнеугрожающих осложнений, прежде всего кровотечений.

Восьмидесятые и девяностые годы ознаменовались рядом «пионерских» анатомических разработок Walsh (1982, 1983, 1990), Myers (1987, 1991, 1994), M.S. Steiner (1994), Zvara и соавт. (1994) и др., которые способствовали технической модернизации операции и позволили ликвидировать проблему плохо управляемых и массивных кровотечений, существенно ограничили частоту послеоперационной инконтиненции и эректильной дисфункции.

В эти же 80-е годы, по сути, была сформирована современная концепция диагностики и стадирования карциномы простаты, что привело к диагностическому буму и пересмотру эпидемиологических характеристик рака предстательной железы (РПЖ). В 90-е годы стало очевидным, что рак простаты является самым частым опухолевым поражением у мужчин в США, а в развитых Европейских странах занимает 2-е место после опухолей кожи.

Два процесса (диагностический и хирургический) наложившись во времени друг на друга, дали огромный голчок развитию радикальной хирургии РПЖ: в ведущих странах мира радикальная простатэктомия (РПЭ) стала самой частой урологической операцией.

Так, в 2003 г. в США было диагностировано 220 900 новых случаев рака простаты, почти половине из этих больных была сделана радикальная простатэктомия. В настоящее время 85% РПЭ в мире выполняется позадилонным доступом.

Предоперационная подготовка

Операция выполняется через 6-8 нед после полифокальной биопсии простаты или через 10-12 нед после трансуретральной резекции простаты, т.е. по существу с момента установления диагноза карциномы. Отсрочка в операции необходима для редукции гематом и воспалительных инфильтратов между простатой и окружающими тканями. Эго создаст лучшие условия для диссекции тканей, особенно нервно-сосудистых пучков, и предупреждения повреждений прямой кишки.

В течение этого срока пациентам не рекомендуется принимать аспирин и нестероидные противовоспалительные средства, целесообразно заготовить 200-400 мл аутологичной крови, необходимо добиться санации мочи в случае активной мочевой инфекции, освоить навыки гимнастики Кегеля (упражнения для мышц тазовой диафрагмы).

Перед принятием решения о выборе радикальной простатэктомии в качестве основного метода лечения карциномы простаты каждый пациент получает всеобъемлющую консультацию оперирующего уролога (желательно вместе с супругой или партнершей) с предоставлением общей информации об операции, возможных осложнениях (кровотечение, недержание мочи, эректильная дисфункция и др.) и особенностях послеоперационного периода, в том числе его длительности.

Особое внимание уделяется вопросам операционной анестезии и интраоперационной тактики, таким, как выполнение тазовой лимфаденэктомии и сохранение нервно-сосудистых пучков.

За сутки до операции назначается обезжиренная жидкая пища. Вечером перед операцией или утром вдень операции проводится очистительная клизма. За 30-60 мин до начала анестезии внутривенно вводится одна доза цефалоспорина второго поколения.

Инструментальное обеспечение

Позадилонная радикальная простатэктомия может быть выполнена стандартным набором хирургических инструментов.

Однако оптимизация хирургической техники, направленная на сокращение длительности оперативного вмешательства и достижение максимально высоких онкологических и функциональных результатов операции, может быть достигнута путем использования небольшого количества специального инструментария:

• головной осветитель позволяет более ясно визуализировать позадилонное пространство, где дифференциация тканей обычно затруднительна;

• наголовные лупы с 2,5-4-кратным увеличением улучшают четкость при диссекции верхушки простаты, перепончатой уретры и нервно-сосудистых пучков;

• стандартный ретрактор Balfour или ретрактор Book Walter для РПЭ помещается в рану передней брюшной стенки. На этапе лимфаденэктомии используется гибкая широкая лопатка для отведения боковой стенки мочевого пузыря, а в ходе радикальной простатэктомии проксимальная лопатка отводит назад и краниально мочевой пузырь. Это позволяет выполнить операцию бригадой из двух хирургов;

• левые и правые прямоугольные диссекторы;

• уретральный буж.

Позиционирование пациента и операционной бригады

Пациент находится на операционном столе в умеренно разогнутом в области таза положении (супинация).

Для удобства при выполнении тазовой лимфаденэктомии целесообразно наклонить стол в боковую сторону соответствующей оперативной зоны.

На этапе диссекции верхушки простаты столу придается умеренная обратная позиция Тренделенбурга, после чего для облегчения визуализации и диссекции шейки мочевого пузыря стол переводится в умеренную позицию Тренделенбурга.

Праворукий оперирующий уролог располагается слева, а ассистент — справа от пациента.
Интраоперационные осложнения

Самое частое и наиболее опасное осложнение — венозные кровотечения. Они потенциально возможны, как правило, на начальных этапах операции.

Этап лимфаденэктомии — могут иметь место повреждения одной из ветвей внутренней подвздошной вены, в том числе запирательной, которые подлежат лигированию, или наружной подвздошной вены, ушиваемые сосудистым швом.

Этап рассечения эндотазовой фасции — могут повреждаться боковые ветви дорсального венозного комплекса.

Этап рассечения пубопростатных связок — могут быть повреждены поверхностные ветви дорсального венозного комплекса.

Этап обнажения верхушки простаты — могут быть кровотечения из дорсального венозного комплекса.

Во всех случаях кровотечения из дорсального венозного комплекса следует выполнить его разделение и перевязку способом, который анатомически возможен под контролем зрения. Любые другие попытки остановить кровотечение (ограниченная коагуляция, перевязка или прошивание части пучка) только ухудшат ситуацию. Если дорсальный венозный пучок рассечен не полностью, то тракции простаты будут усиливать кровотечение. Поэтому полнота перевязки пучка может быть проверена тракциями простаты.

Только полная остановка кровотечения может позволить дальнейшее выполнение операции. Walsh (2002) считает вполне приемлемым средний объем кровопотери при аккуратной технике и хорошей анатомии около 1000 мл. Наш личный опыт позволяет считать приемлемым объем кровопотери до 500 мл.

Менее частые осложнения:

• повреждение запирательного нерва на этапе лимфодиссекпии;
• повреждение прямой кишки на этапе диссекции верхушки простаты;
• повреждение мочеточника на этапе диссекции семенных пузырьков.

Повреждение запирательного нерва в виде его пересечения требует реанастомозирования с применением нерассасываюшихся швов.

Вскрытие просвета прямой кишки — серьезная проблема. В этой ситуации следует продолжить и завершить простатэктомию. Затем ушить двухрядно рану кишки, освежив прежде ее края. Рана в тазе промывается раствором антибиотика.

В вену вводятся антибиотики широкого спектра действия против аэробных и анаэробных бактерий. Ушитая рана кишки должна быть покрыта лоскутом сальника. Для этого вскрывается брюшная полость, выкраивается лоскут сальника на ножке.

Рассекается брюшина между мочевым пузырем и прямой кишкой, пальцем создается тоннель между ними, который соединяют с зоной удаленной простаты. Лоскут сальника низводят в тоннель, укладывают на прямую кишку и фиксируют к ней, после чего осуществляют уретроцистоанастомоз. Сигмостома, как правило, не является обязательной.

Повреждение мочеточника требует уретероцистоанастомоза.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров

Опубликовал Константин Моканов

Хирургическое лечение рака предстательной железы

Радикальная простатэктомия (РПЭ) на протяжении многих лет является наиболее распространенным методом лечения больных раком предстательной железы (РПЖ) с локализованным процессом или с ограниченной экстракапсулярной инвазией опухоли (Т3a).

Операция рассматривается многими авторами как «золотой стандарт» лечения начальных форм рака предстательной железы, с которым должны сравниваться остальные варианты терапии.

Впервые удаление предстательной железы (ПЖ) произведено Kuchler в 1858 г. промежностным доступом по поводу доброкачественной гиперплазии.

В 1908 г. Young сообщил о 4 промежностных простатэктомиях, выполненных в клинике Джона Хопкинса у больных РПЖ. В 1947 г. Millin разработал и описал позадилонный доступ для выполнения РПЭ и аденомэктомии. Несмотря на то что техника, предложенная Millin. была воспроизведена и модифицирована в последующее десятилетие, позадилонная радикальная простатэктомия (ПРП) не получила широкого распространения в связи с большим числом интра- и послеоперационных осложнений, из которых наиболее серьезными являлись массивные кровотечения и несостоятельность везико-уретрального анастомоза.

В отдаленном периоде у больных часто наблюдалось недержание мочи (НМ) и почти всегда эректильная дисфункция (ЭД). В 1979 г. Reiner и Walsh описали анатомию дорсального венозного комплекса (ДВК) (санториниево сплетение) и предложили способ его лигирования, который способствовал выраженному уменьшению кровопотери во время выполнения РПЭ и, соответственно, улучшению визуализации всех анатомических структур. В 1980 г. Oelrich опубликовал работу, посвященную анатомии поперечнополосатого сфинктера уретры и приведшую к лучшему пониманию необходимости сохранения данной структуры во время выполнения операции.

Топографо-анатомические и клинические исследования Myers позволили усовершенствовать методики выделения и сохранения сфинктера уретры, а соответственно, улучшить функцию удержания мочи после радикальной простатэктомии. Данные исследования привели к разработке современной техники ПРП, которая в настоящее время является наиболее распространенной операцией при раке предстательной железы.

Выполнение РПЭ показано больным РПЖ, у которых возможно радикальное удаление ПЖ с семенными пузырьками и ожидаемая продолжительность жизни которых составляет не менее 10 лет. Таким образом, РПЭ может быть выполнена пациентам с локализованными (Т1-Т2) и экстракапсулярными (Т3а) опухолями без регионарных и отдаленных метастазов.

Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению РПЖ формулируют показания к выполнению РПЭ следующим образом:

1. Основные показания: больные с клинической стадией T1b-2N0M0 и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

2. Избирательные показания:

• больные с большей ожидаемой продолжительностью жизни (более 15 лет) и клинической стадией Т1а;
• больные с клинической стадией Т3а, суммой Глисона простатспецифического антигена (ПСА)

Являясь основным радикальным методом лечения, позволяющим добиваться максимального противоопухолевого контроля, радикальная простатэктомия, безусловно, показана больным с интракапсулярными опухолями (клиническая стадия T1a-T2с), обеспечивая у данной категории больных высокие показатели безрецидивной выживаемости.

В то же время целесообразность хирургического лечения у пациентов с локализованным раком предстательной железы зависит не только от характеристик опухоли, но и от возраста и состояния здоровья больного. Так, риск прогрессирования опухолей, случайно выявленных при трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ, когда опухолевая ткань не превышает 5% всей резецированной ткани ПЖ (стадия Та), составляет не более 5% в течение 5 лет, но увеличивается до 50% через 10-13 лет наблюдения. В связи с этим преимущество в выживаемости при выполнении РПЭ по сравнению с тщательным наблюдением пациенты с опухолями Та получат только при ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет.

Большинство больных с РПЖ, диагностированным на основании повышения уровня ПСА (стадия Т1с), также являются кандидатами для хирургического лечения. Основная проблема при определении показаний к РПЭ у этой группы больных — дифференцирование клинически значимой опухоли от клинически незначимой, потенция которой к прогрессированию низка, в связи с чем этим больным возможно проведение консервативного лечения.

Важный прогностический инструмент, позволяющий оценивать вероятность наличия клинически значимой опухоли в удаленном при хирургической операции препарате, — таблицы прогноза Партина. Кроме того, некоторые авторы разработали критерии клинически незначимого РПЖ. Так, Epstein в 1994 г, предложил относить к клинически незначимому РПЖ опухоли с суммой Глисона

Используя данные критерии в клинической практике, авторы из клиники Джона Хопкинса показали, что только у 16% больных, опухоли которых рассматривались до операции как клинически значимые, по данным послеоперационного морфологического исследования определяли незначимый опухолевый процесс (локализованная опухоль менее 0,2 см3 с дифференцировкой

В то же время среди пациентов, у которых рак предстательной железы считали незначимым по данным биопсии, у 75% после операции выявляли незначимые опухоли и только у 25% — промежуточные опухоли (объем опухоли >0,5 см3 или инвазия капсулы при степени дифференцировки

При изучении 163 препаратов после РПЭ, выполненной больным с клинической стадией T1сNxM0, незначимый рак выявлен в 30,7% слачаев. Предложенная предсказательная модель, включающая данные биопсии и соотношение фракций простатспецифического антигена, позволила подтвердить наличие клинически незначимой опухоли у 17 из 18 больных (положительная предсказательная значимость 94,4%), и только у 1 пациента с подозрением на незначимый РПЖ выявлена промежуточная опухоль.

В 2004 г. исследователи подтвердили прогностическую значимость критериев клинически незначимого РПЖ Epstein на группе из 237 больных с опухолями T1cN-M0, оперированных в 2000-2003 гг., и показали целесообразность использования этих факторов прогноза при определении показаний к радикальной простатэктомии. Таким образом, тшательная интерпретация данных биопсийного исследования в сочетании с определением плотности ПСА или соотношения фракций простатспецифического антигена имеет важное значение для планирования хирургического или консервативного лечения v больных с клинической стадией рака предстательной железы Т1сNxM0.

Частота клинически незначимого РПЖ у больных с непальпируемыми и невизуализированными опухолями не превышает 10-30%. При детальном морфометрическом анализе патоморфологических образцов после РПЭ, выполненной 610 больным РПЖ стадий T1с-T2, Ohori выявил клинически незначимые опухоли в 10% случаев.

При этом у больных с непальпируемыми (207 человек) и пальпируемыми (403 пациента) опухолями частота незначимого опухолевого процесса не отличалась (соответственно 11 и 10%, р=0,52). В то же время вероятность выполнения радикальной операции у больных с опухолями Т1в оказалась достоверно выше по сравнению с пациентами с пальпируемыми новообразованиями (соответственно 66 и 57%, р=0,007), что свидетельствует о целесообразности выбора хирургического лечения у больных раком предстательной железы на стадии Т1сNXM0. 

В ряде исследований показана трудность адекватного предоперационного определения клинически незначимого рака у больных с опухолями Т1с, что подчеркивает целесообразность применения РПЭ как метода выбора у данной категории пациентов. В работе D'Amico и соавт. проведен анализ результатов послеоперационного патоморфологического исследовании у 66 больных с «микроскопическим» РПЖ (один микрофокус рака с дифференцировкой

У 92% пациентов после РПЭ выявлен макроскопический опухолевый процесс (поражение как минимум более половины доли). В 94% наблюдений опухоли не выходили за пределы капсулы железы, в 89% отсутствовал позитивный хирургический край (ПХК), в 74% дифференцировка не превышала 6 баллов по шкале Глисона. При этому 10% пациентов этой группы в течение 5 лет отмечался биохимический рецидив заболевания.

Авторы делают вывод, что выявление микроскопического рака при биопсии не может быть синонимом клинически незначимого РПЖ. Boccon-Gibod и соавт. также проанализировали результаты послеоперационного морфологического исследования у пациентов с одиночным фокусом рака в 6-10 биоптатах с протяженностью опухолевой ткани не более 3 мм и степенью дифференцировки не более 6 баллов по шкале Глисона.

В препаратах, полученных после радикальной простатэктомии, выполненной 56 больным, в 70% случаев выявлены множественные очаги микроскопического опухолевого роста. Наличие участков опухоли с дифференцировкой 4 балла по Глисону было недооценено при биопсии в 50% случаев. У 29% пациентов после операции выявлен клинически незначимый РПЖ (объем опухоли менее 50 см3, степень дифференцировки не более 6 баллов по Глисону), однако авторам не удалось установить закономерности предсказания выявления незначимой опухоли по данным предоперационного обследования.

При уровне ПСА

В исследовании бельгийских авторов у 22 из 100 пациентов с непальпируемым и невизуализируемым РПЖ при послеоперационном морфологическом исследовании выявлены незначимые опухоли (объем опухолевой ткани

У 34% больных, включенных в данное исследование, выявлено экстракапсулярное распространение опухоли и/или ПХК. Учитывая высокую вероятность наличия клинически значимого РПЖ, имеющего значительную потенцию к прогрессированию, РПЭ можно рассматривать как метод выбора у большинства больных с опухолями Т1с.

Клиническая стадия T2NxM0 (пальпируемые или визуализируемые интракапсулярные опухоли) является общепризнанным показанием к выполнению радикальной простатэктомии. Консервативная тактика (тщательное наблюдение) при стадии Т2 может быть применена только при ожидаемой продолжительности жизни больного не более 10 лет и при высокой дифференцировке опухоли.

Следует отметить, что преимущества РПЭ у пациентов более молодого возраста связаны не только с их ожидаемо большей продолжительностью жизни, но и с большей вероятностью радикального излечения. Так, при анализе результатов послеоперационного патоморфологического исследования у 444 больных в возрасте 34-75 лет, которых оперировали в клинике Джона Хопкинса, выявлена достоверная корреляция (р=0,001) более старшего возраста (старше 60 лет) и большей распространенности опухолевого процесса (экстракапсулярная инвазия, инвазия семенных пузырьков).

Отмечено также преобладание в группе лиц старшего возраста менее дифференцированных опухолей. Авторы объясняют полученные данные тем, что опухоли предстательной железы у мужчин пожилого и старческого возраста при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) часто трактуются как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (наиболее частая патология данной возрастной группы), что приводит к их выявлению на более поздней стадии.

При анализе результатов РПЭ у мужчин в разных возрастных группах показано преимущество 10-летней безрецидивной выживаемости у больных моложе 50 лет по сравнению с пациентами старшего возраста. Несомненное преимущество от выполнения РПЭ по сравнению с консервативным лечением, как показано в последние годы, имеют пациенты с агрессивными формами локализованного рака предстательной железы: высокой суммой Глисона (>7 баллов), высоким уровнем простатспецифического антигена (>20 нг/мл) и клинической стадией Т (поражение обеих долей). Для повышения эффективности лечения агрессивного локализованного РПЖ часто применяют комбинированные методы лечения, включая неоадъювантную и адъювантную гормонотерапию (ГТ).

Целесообразность выполнения радикальной простатэктомии больным с экстракапсулярной инвазией опухоли активно дискутируется в литературе и продолжает оставаться одним из наиболее спорных вопросов лечения РПЖ. Основным аргументом против выполнения хирургической операции у больных РПЖ с клинической стадией Т3 является высокая вероятность проведения нерадикальной операции (наличие опухолевого роста по линии резекции, высокая частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы (ЛУ)). Кроме того, выполнение РПЭ у больных с экстрапростатической экстензией опухоли сопровождается более частым развитием ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений по сравнению с операцией по поводу локализованного процесса.

Среди множества модификаций РПЭ наиболее популярной у урологов и наиболее часто воспроизводимой является техника позадилонной радикальной простатэктомии, предложенная в работах Walsh и соавт. На протяжении более 20 лет широкого применения в клинической практике техника ПРП претерпевала различные модификации и изменения, но принципиальные анатомо-топографические и хирургические подходы к выполнению оперативного вмешательства остаются неизменными,

Основными этапами операции, от выполнения которых зависят как развитие интра- и послеоперационных осложнений, функциональный исход вмешательства, так и радикализм РПЭ, определяющий отдаленные результаты лечения, являются следующие:

1. Обработка ДВК.
2. Мобилизация верхушки и рабдосфинктера уретры.
3. Выделение нервно-сосудистых пучков.
4. Пересечение боковых ножек ПЖ.
5. Диссекция семенных пузырьков.
6. Выделение шейки мочевого пузыря.
7. Формирование анастомоза между уретрой и мочевым пузырем.

Техника позадилонной радикальной простатэктомии

Положение больного на спине, в области таза помещают валик, после выпонения тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) больному придают положение Тренд ел енбурга (угол наклона стола 20°). Растворами антисептиков обрабатывают кожу живота и промежности, паховые области, мошонку. В полость мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер Фолея Ch 20-22 с баллоном емкостью 10 мл.

Оперирующий хирург располагается слева от пациента, ассистенты — с противоположной стороны.

Доступ

Выполняют срединный продольный разрез от лобкового симфиза до пупочного кольца. Разводят прямые мышцы живота, в ряде случаев возможно отсечение прямых мышц живота от лона. Отводят кверху нижний край поперечной фасции, образующей полулунную линию, отсепаровывают внутритазовую фасцию и брюшину. Далее выделяют, перевязывают и пересекают семявыносящие протоки, после чего в рану устанавливают ранорасширитель. Выполнют подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию в запланированном объеме.

Мобилизация предстательной железы

Ассистент отводит мочевой пузырь и брюшинный мешок кверху. ПЖ выделяют из перипростатической жировой клетчатки до полной визуализации внутритазовой фасции. На зажимах пересекают и лигируют поверхностную ветвь дорсальной вены полового члена. Внутритазовую фасцию рассекают по боковым поверхностям ПЖ, стараясь не повредить фасциального покрова самой железы.

Пучки мышцы, поднимающей задний проход, тупым способом при помощи тупефера отводят от верхушки ПЖ. Тщательно выделяют лобково-простатические связки, после чего их осторожно пересекают. Непосредственно под связками располагается дорсальный венозный комплекс. Некоторые хирурги не пересекают лобково-простатические связки, обосновывая такую хирургическую тактику более ранним восстановлением удержания мочи в послеоперационном периоде.

Однако, по нашему мнению, пересечение лобково-простатических связок необходимо при большом объеме предстательной железы, опухолевом поражении верхушки ПЖ. Кроме того, пересечение лобково-простатических связок облегчает мобилизацию верхушки ПЖ, что повышает радикализм хирургического вмешательства, позволяет лучше визуализировать ДВК, выполнить его лигирование под контролем зрения (рис. 1.17).


Рис. 1.17. Прошивание дорзального венозного

Лигирование ДВК является одним из наиболее сложных этапов радикальной простатэктомии. На этом этапе чаще всего возникает венозное кровотечение, в результате ошибок при мобилизации верхушки ПЖ и травмы вен санторинева сплетения.

Возможно легирование дорсального венозного комплекса различными способами:

• на ткани с проходящим в них ДВК накладывают зажим Бепкока, далее прошивают и перевязывают атравматической нитью дистальнее и проксимальнее наложенного зажима;

• проводят диссектор между ДВК и уретрой, далее при помощи диссектора проводят нить, дорсальный венозный комплекс лигируют. Дополнительно ДВК прошивали и лигировали нерассасывающейся нитью на атравматической игле проксимально комплекса от наложенной лигатуры (этибон 0/0). Между наложенными лигатурами острым путем ДВК рассекают.

Методика прошивания дорсального венозного комплекса без отделения его от передней стенки уретры, по нашему мнению, предпочтительна, так как разделение тканей венозного комплекса и уретры нередко ведет к травмированию вен, кровотечению или травмированию передней стенки уретры.

Наложенный на ДВК зажим Бепкока позволяет определить необходимую глубину прошивания и в большинстве случаев избежать травмы и прошивания передней стенки уретры. В ряде случаев из-за анатомических особенностей не удается полностью лигировать все вены ДВК одним швом, и после его рассечения определяются источники кровотечения. В данной ситуации селективное прошивание вен комплекса позволяет обеспечить адекватный гемостаз.

После прошивания и рассечения дорсального венозного комплекса необходимо максимально выделить уретру дистальнее верхушки предстательной железы. Адекватное выделение уретры обеспечивает лучшие функциональные результаты хирургического вмешательства. Мочеиспускательный канал выделяют до верхушки ПЖ, стараясь сохранить максимальную длину дистального участка уретры. При мобилизации уретры следует учитывать, что капсула ПЖ в области верхушки не выражена, в связи с чем при опухолевом поражении верхушки возможно экстраорганное распространение опухоли в этой зоне.

Под уретру проводят диссектор или силиконовую держалку. Острым способом пересекают переднюю полуокружность уретры максимально близко к верхушке ПЖ (отступя 2-3 мм), не оставляя на ее дистальном крае ткани предстательной железы. Через уретру наружу выводят и рассекают уретральный катетер, который за счет фиксации зажимом позволит в дальнейшем осуществлять тракции ПЖ в нужном направлении.

На переднюю полуокружность уретры накладывают 3 шва. Наложение швов на переднюю полуокружность дистального отдела уретры до полного ее пересечения наиболее целесообразно, так как на этом этапе возможно прецизионное наложение швов под контролем зрения. После пересечения дистальный участок уретры сокращается, что усложняет наложение швов. Однако при возникновении технических затруднений возможно наложение швов на уретру после удаления ПЖ.

После наложения швов на переднюю полуокружность уретры острым путем пересекают заднюю ее полуокружность. Верхушку ПЖ при помощи тракций за конец пересеченного уретрального катетера смещают кверху. По средней линии пересекают прямокишечно-уретральную мышцу. Отсепаровывают задний листок фасции Денонвилье (ФД) от передней стенки прямой кишки.

Мобилизация предстательной железы по боковым и задней поверхностям

Послойно выделяют латеральные ножки ПЖ. Выделенные порции пересекают между двумя диссекторами, возможно пересечение при помощи инструментов с биполярной коагуляции (Liga Sure). По мере пересечения ножек ПЖ обнажается ФД. Фасцию вскрывают ножницами или электроножом. При низведении вскрытого листка фасции обнажают ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки, располагающиеся латеральнее. Выделяют, пересекают и лигируют ампулы семявыносящих протоков. Производят раздельную мобилизацию семенных пузырьков с перевязкой тканей у их верхушки, ПЖ полностью мобилизована.

Далее отсекают предстательную железу от мочевого пузыря. Уретральный катетер натягивают книзу и выводят в рану шейку мочевого пузыря. По передней поверхности находят границу ПЖ и мочевого пузыря. Циркулярно тупым и острым способом отделяют ПЖ от шейки мочевого пузыря. Препарат удаляют. При локализации опухоли в области основания выполняют резекцию шейки мочевого пузыря.

При небольших размерах ПЖ и локализованном опухолевом процессе возможно сохранение части проксимальной уретры или шейки мочевого пузыря, что в последующем может улучшить удержание мочи. При мобилизации предстательной железы в области основания возможно повреждение устьев мочеточников, в связи с чем после вскрытия просвета мочевого пузыря по передней поверхности необходимо их визуализировать.

Ушивание дефекта шейки мочевого пузыря

На заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря накладывают непрерывный шов по направлению сзади наперед, захватывая всю толщу стенки мочевого пузыря (рис. 1.18).


Рис. 1.18. Ушивание шейки мочевого пузыря по типу «теннисной ракетки»

Формируют отверстие диаметром 18-20 единиц по шкале Шарьера, пропускающее конец указательного пальца. Тонкой рассасывающейся нитью (монокрил 4/0) накладывают 6 выворачивающих швов, которыми подшивают слизистую оболочку мочевого пузыря к краям сформированного отверстия (рис. 1.19).


Рис. 1.19. Формирование пузырно-уретрального анастамоза

В ряде работ показано, что дополнительные лигатуры в зоне пузырного уретрального анастомоза увеличивают вероятность развития стриктур зоны анастомоза. В связи с этим разработана методика формирования анастомоза без наложения выворачивающих слизистую мочевого пузыря лигатур.

Формирование пузырно-уретрального анастомоза

На дметальный отдел уретры накладывают 3 шва на заднюю полуокружность уретры (викрил), если при ее пересечении 3 шва на переднюю полуокружность уже были наложены: или 6 швов, если при пересечении уретры швов не накладывали: 3 шва на заднюю полуокружность уретры, 3 шва на переднюю. Все швы накладывают по направлению изнутри наружу.

Проксимальными концами нитей, наложенными на заднюю полуокружность уретры также изнутри наружу, прошивают заднюю полуокружность сформированного отверстия шейки мочевого пузыря. Если ранее слизистая мочевого пузыря не была вывернута отдельными швами, возможно прошивание шейки мочевого пузыря с одномоментным выворачиванием слизистой.

Шестью атравматическими нитями, которыми предварительно была прошита уретра (их проксимальными концами) прошивают стенку мочевого пузыря по окружности сформированного отверстия в направлении изнутри кнаружи, при этом в первую порцию шва захватывают только слизистую оболочку, после чего иглу выкалывают и второй порцией подхватывают мышечный слой ближе к его наружной части и адвентициальную оболочку (рис. 1.20).


Рис. 1.20. Формирование везико-уретрального анастомоза

При этом в шов не захватывают внутренний продольный и циркулярный мышечные слои стенки мочевого пузыря. В мочевой пузырь проводят катетер Фолея. При затягивании швов происходит выворачивание слизистой оболочки мочевого пузыря и ее сопоставление со слизистой оболочкой уретры. К зоне анастомоза устанавливают два силиконовых дренажа. Рану послойно ушивают.

Продолжительность хирургического вмешательства зависит от опыта оперирующего хирурга, анатомических особенностей больного, объема выполняемой ТЛАЭ и в среднем составляет 202 мин (170-240 мин).

Ведение послеоперационного периода у больных после позадилонной радикальной простатэктомии

Больные активизируются на 1-2-е сутки после хирургического вмешательства, сроки активизации могут быть изменены в зависимости от соматического статуса больного. Прием жидкости и жидкой пищи разрешен на 1-е сутки после операции, твердая пища — на 2-е сутки. При возникновении послеоперационного пареза кишечника возможна его стимуляция.

В течение 1-3 сут после РПЭ проводят инфузионную терапию, объем суточной инфузии зависит от количества потребляемой больным жидкости. Антибактериальную терапию назначают в течение 5-7 дней после хирургического вмешательства. Обезболивание осуществляется путем введения ненаркотических анальгетиков в течение 1-3 дней. Под контролем показателей гемостаза проводят антикоагулянтную терапию (низкомолекулярные гепарины, гепарин).

Уретральный катетер удаляют на 7-14-е сутки после хирургического вмешательства, предварительно выполнив уретроцистографию. Выполнение уретроцистографии не является обязательной манипуляцией и в ряде клиник выполняется при подозрении на несостоятельность швов пузырно-уретрального анастомоза.

При наличии несостоятельности везико-уретрального анастомоза продолжают дренирование мочевого пузыря уретральным катетером до устранения несостоятельности. Время стояния дренажей, установленных в паравезикулярном пространстве, зависит от количества по ним отделяемого и объема выполненной лимфаденэктомии и в среднем составляет 5-7 дней.

Осложнения позадилонной радикальной простатэктомии

Интраоперационные осложнения

Наиболее частым интраоперационым осложнением РПЭ является венозное кровотечение вследствие повреждения наружной или внутренней подвздошной вены или их ветвей на этапе ТЛАЭ, а также при обработке ДВК. Кровотечение во время РПЭ встречается в 1-11,5% случаев.

При повреждении наружной подвздошной вены необходимо ушить дефект стенки сосудистым швом без значимого сужения ее просвета, так как сужение просвета может в послеоперационном периоде привести к тромбированию вены ниже зоны ушитого дефекта. При повреждении внутренней подвздошной вены и ее ветвей возможно их лигирование, при массивном кровотечении возможно выполнить перевязку внутренней подвздошной вены, данная манипуляция не ведет к нарушению венозного оттока от органов малого таза.

Венозные кровотечения, возникающие при мобилизации верхушки ПЖ и обработке ДВК, — наиболее частая причина интраоперационной кровопотери. Тщательное и аккуратное выделение дорсального венозного комплекса, прошивание его под контролем зрения чаще всего позволяют избежать кровотечения. Однако анатомические особенности строения ДВК. особенности строения таза больного не всегда позволяют осуществить прошивание ДВК целиком. При развитии кровотечения из дорсального венозного комплекса наиболее правильная тактика — селективное прошивание вен ДВК после его полного пересечения.

Объем кровопотери при выполнении ПРП представлен в табл. 1.24.

Таблица 1.24. Объем кровопотери при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии

Ранение стенки прямой кишки встречается в 0-5,4% случаев. Группой риска являются больные, перенесшие несколько трансректальных биопсий предстательной железы (БПЖ) для верификации диагноза, подвергшиеся фокальной терапии (HIFU, криоабляция, радиочастотная абляция, фотодинамическая терапия), больные после ЛТ, а также длительное время получающие антиандрогенную терапию.

Для снижения вероятности ранения прямой кишки выполнение радикальной простатэктомии нецелесообразно ранее чем через 4-6 нед после выполнения трансректальной БПЖ. Наиболее часто ранение прямой кишки происходит при мобилилизации ПЖ в области верхушки по задней поверхности после пересечения ректоуретральной мышцы. В большинстве случаев дефект стенки прямой кишки не превышает 1-2 см.

После удаления ПЖ производят ревизию зоны повреждения прямой кишки с последующим ушиванием дефекта двухрядным швом. Ряд авторов считают необходимым укрытие зоны швов прядью большого сальника, однако при герметично ушитом дефекте, незначительном его протяжении возможно ограничиться только ушиванием. После окончания операции необходимо выполнить девульсию анального сфинктера.

В ряде случаев при наличии дефекта большой протяженности, отсутствии уверенности в герметичности наложенного шва возможно наложение разгрузочной колостомы. При негерметичном ушивании дефекта прямой кишки или расхождении швов возможно формирование пузырно-прямокишечного свища. В послеоперационном периоде больным с травмой прямой кишки в течение 5-7 дней разрешают только жидкую пищу, исключают выполнение очистительных клизм, назначают антибиотики широкого спектра.

Ранение мочеточника встречается редко, в 0,1-0,8% случаев. Оно возможно при выполнении расширенной лимфаденэктомии, мобилизации предстательной железы в области основания, мобилизации семенных пузырьков. При травмировании мочеточника необходимо его стентирование с ушиванием дефекта. При пересечении мочеточника — наложение уретеро-уретероанастомоза или формирование уретероцистанастомоза.

В ряде случаев при большом объеме средней доли ПЖ, прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря возможно травмирование устья мочеточника; чаще всего в данной ситуации достаточно стентирования мочеточника и прецизионного ушивания дефекта шейки мочевого пузыря, с тем чтобы исключить попадания устья мочеточника в зону швов.

Ранние послеоперационные осложнения

Кровотечения после РПЭ встречаются редко, в 0.5-0,8% случаев. Они развиваются в течение 1-2 сут после хирургического вмешательства. В подавляющем большинстве случаев послеоперационное кровотечение останавливается в результате консервативной гемостатической терапии.

Однако в ряде случаев необходимо выполнение реоперации, ревизии полости малого таза. Ряд авторов отмечают увеличение количества стриктур и НМ у больных, которым по поводу послеоперационного кровотечения не выполняли ревизии полости малого таза. Послеоперационные гематомы в полости малого таза выявляют в 0,6-4% случаев, в большинстве случаев наличие гематомы не требует дополнительных вмешательств.

Длительная лимфорея в послеоперационном периоде имеет место у 0,4-5% больных. Суточное количество отделяемого в среднем составляет 200-300 мл, однако может достигать 600-1000 мл. Объем отделяемого и длительность лимфореи могут зависеть от объема выполненной ТЛАЭ. При наличии большого (более 50-100 мл в сутки) количества отделяемого по дренажу следует проводить дифференциал ьную диагностику между лимфореей и несостоятельностью пузырно-уретрального анастомоза.

Повышение в отделяемом по дренажу уровней креатинина и мочевины по сравнению с их уровнями в сыворотке крови указывает на примесь в отделяемом мочи вследствие несостоятельности пуз ыр но-уретрального анастомоза или, что менее вероятно, дефекта мочеточника. Уточняющим методом диагностики является цистография. Удаление дренажа целесообразно при количестве отделяемого менее 50 мл в сутки.

При раннем удалении дренажей в 0,1-6,9% случаев формируется лимфоцеле. При небольшом объеме лимфоцеле, до 30-50 мл, и отсутствии клинических проявлений рекомендовано динамическое наблюдение. При объеме лимфоцеле более 50 мл. наличии болей в подвздошной области, повышении температуры тела, сдавлении жидкостным образованием подвздошных сосудов необходимо удаление лимфоцеле под контролем УЗИ, при повторном скоплении жидкости или при большом объеме кисты (более 100-150 мл) — дренирование под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).

Тромбоэмболические осложнения развиваются у 0,9-3,4% больных после РПЭ. Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей развивается у 0,4-1,3% больных и не представляет значимой угрозы. В ряде случаев при тромбозе большой подкожной вены необходима ее перевязка в области сафенофеморального соустья.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей имеет место у 0,2-2,4% больных. Развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей представляет значительную угрозу жизни больного, так как может привести к тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Тромбоэмболию ветвей легочной артерии диагностируют у 0,8-1,7% больных. В целях профилактики тромбоэмболических осложнений больному перед хирургическим вмешательством целесообразно выполнить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для исключения наличия их тромбоза.

В послеоперационном периоде необходимы ношение эластического белья, ранняя активизация больного, проведение антикоагулянтной терапии. При возникновении болей в нижних конечностях, отеков или подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии показано повторное обследование вен нижних конечностей. При диагностировании у больного флотирующего тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо проведение антикоагулянтной терапии в лечебной дозе, решение вопроса о постановке кава-фильтра.

При подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии показано дообследование в следующем объеме: УЗИ вен нижних конечностей, рентгенография грудной клетки, электрокардиография, определение газового состава крови, сцинтиграфия легких и нахождение больного в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза отмечают у 0,2-6,7% больных после РПЭ. Несостоятельность анастомоза может являться следствием негерметично сформированного анастомоза во время операции. При наложении пузырно-уретрального анастомоза необходимо формировать отверстие в шейке мочевого пузыря одинакового размера с диаметром уретры, сопоставлять слизистую мочевого пузыря и слизистую уретры, также следует избегать натяжения в зоне анастомоза.

Для определения герметичности анастомоза после его наложения возможно наполнения мочевого пузыря 100-150 мл стерильной жидкости. При наличии несостоятельности зоны анастомоза возможно поступление мочи по паравезикальным дренажам, в связи с этим при увеличении количества отделяемого по дренажам следует определять в отделяемом креатинин и мочевину, чтобы дифференцировать несостоятельность анастомоза и лимфорею.

Также для визуализации зоны и размера дефекта анастомоза выполняют цистографию. При наличии несостоятельности анастомоза следует уменьшить объем манжеты катетера Фолея, при сохранении примеси мочи в отделяемом по дренажу возможна активная аспирация мочи из полости мочевого пузыря.

Поздние послеоперационные осложнения

Стриктура зоны пузырно-уретрального анастомоза — одно из наиболее часто встречающихся осложнений позадилонной радикальной простатэктомии. Частота развития составляет 1-8,6%, в ряде исследований количество больных, у которых развились стриктуры зоны анастомоза, достигает 30-35%. В основном стриктуры пузырно-уретрального анастомоза развиваются в течение 1-го года после операции.

Основные причины развития стриктур — погрешности в хирургической технике при формировании пузырно-уретрального анастомоза, наличие в послеоперационном периоде несостоятельности анастомоза (мочевые затеки), предшествующие хирургические вмешательства на ПЖ (ТУР ПЖ, чрезпузырная аденомэктомия).

Основными методами лечения стриктур являются: бужирование, эндоскопическое рассечение, ТУР зоны пузырно-уретрального анастомоза, открытая пластика уретры. Течение стриктур уретры носит рецидивирующий характер, результаты лечения зависят от протяженности, степени сужения просвета уретры. В ряде случаев после рассечения стриктуры у больных развивается недержание мочи, наиболее часто после ТУР зоны анастомоза.

НМ имеет место практически у всех больных после ПРП, однако у подавляющего большинства больных функция удержания со временем восстанавливается. Так, через 3 мес после операции самостоятельное мочеиспускание имеют 20-30% больных, через 6 мес — 55-65% больных, через 1 год — 82-95% больных. Временное недержание мочи после хирургического вмешательства обусловлено нарушением иннервации уретрального сфинктера при мобилизации дистального участка уретры и верхушки ПЖ.

Ряд авторов отмечают меньшие сроки восстановления функции удержания при более щадящем выделении уретры и предстательной железы (в частности, при сохранении лобково-простатических связок, кавернозных сосудисто-нервных пучков (СНП), дистальных отделов семенных пузырьков). До 20-40% больных через 1 год после оперативного вмешательства отмечают явления стрессового НМ. Разделяют три степени стрессового недержания мочи: легкая степень — выделяется несколько капель мочи в день или больной периодически использует прокладку, средняя степень — подтекает до 30 мл мочи в день или используется 2-3 прокладки, тяжелая степень — подтекает более 30 мл мочи в сутки или используется более 3 прокладок.

Основной причиной тотального НМ через 1 год после РПЭ является интраопе.рационное повреждение уретрального сфинктера. Также вероятность недержание мочи выше у больных пожилого возраста или при неполном удержании мочи до операции. Лечение НМ возможно как консервативным, так и хирургическим способом. Консервативная тактика лечения дает положительные результаты у небольшого количества больных.

Инвазивные вмешательства должны применяться не ранее чем через 1 год после радикальной простатэктомии, к ним относятся: инъекционное введение коллагена в зону пузырно-уретрального анастомоза, установка бульбоуретральных слинговых систем, имплантация искусственного сфинктера уретры.

ЭД после позадилонной радикальной простатэктомии обусловлена пересечением кавернозных СНП при мобилизации верхушки ПЖ. Основными способами лечения ЭД являются: интеркавернозные инъекции простагландина Е1, протезирование полового члена. В настоящее время проводятся исследования, целью которых является восстановление целостности кавернозных нервов.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Опубликовал Константин Моканов

Радикальная простатэктомия | Johns Hopkins Medicine

Обзор процедуры

Что такое простатэктомия?

Простатэктомия - это хирургическая процедура частичного или полного удаления простаты. Это может быть выполнено для лечения рак простаты или доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Обычный хирургический подход к простатэктомии включает в себя хирургическое вмешательство. разрез и удаление предстательной железы (или ее части). Это может быть выполняется одним из двух методов: позадилонным или надлобковым разрез (нижняя часть живота) или разрез промежности (через кожу между мошонка и прямая кишка).

Перед простатэктомией часто необходимо биопсия простаты , Пожалуйста, смотрите эту процедуру для получения дополнительной информации.

Что такое предстательная железа?

Предстательная железа размером с грецкий орех окружает шею мужской мочевой пузырь и уретра - трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря. Он частично мускулистый, частично железистый, с протоками, открывающимися в простатическая часть уретры. Он состоит из трех долей, центра мочка с одной долей с каждой стороны.

Являясь частью мужской репродуктивной системы, предстательная железа функция заключается в выделении слабощелочной жидкости, которая является частью семенная жидкость (сперма), жидкость, переносящая сперму. Во время мужского оргазма (оргазм), мышечные железы простаты помогают продвигать простату жидкость, помимо спермы, которая была произведена в яичках, в мочеиспускательный канал. Затем сперма проходит через кончик полового члена во время эякуляция.

Исследователи не знают всех функций предстательной железы.Тем не мение, предстательная железа играет важную роль в половом и мочевом функция. У мужчин простата часто увеличивается в размерах возраст, и также вероятно, что мужчина столкнется с каким-либо типом простаты проблема в его жизни.

Многие распространенные проблемы, не требующие радикальной простатэктомии: связанные с предстательной железой. Эти проблемы могут встречаться у мужчин любого возрастов и включают:

  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) , Это возрастное увеличение простаты, которое не злокачественные. ДГПЖ - наиболее частая доброкачественная проблема простаты, встречается у большинства мужчин к 60 годам. симптомы медленная, прерывистая или слабая струя мочи; срочность с утечкой или дриблинг; и частое мочеиспускание, особенно ночью. Хотя это не рак, симптомы ДГПЖ часто похожи на рак простаты.

  • Простатизм. Это связано с уменьшением силы мочеиспускания из-за затруднения потока. через предстательную железу. Самая частая причина простатизма - ДГПЖ.

  • Простатит. Простатит - это воспаление или инфекция предстательной железы. характеризуется дискомфортом, болью, частой или нечастой мочеиспускание и иногда лихорадка.

  • Простаталгия. Это связано с болью в предстательной железе, также называемой простатодиния.Часто это симптом простатита.

Рак простаты - распространенная и серьезная проблема для здоровья. В соответствии с Американского онкологического общества, рак простаты - наиболее распространенная форма рак у мужчин старше 50 лет и третья по значимости причина смерти от рак.

Есть разные способы добиться удаления предстательной железы. когда есть рак. Методы выполнения простатэктомии включают:

  • Хирургическое удаление включает радикальную простатэктомию (РП), либо позадилонный или промежностный доступ.Радикальная простатэктомия - это удаление всей предстательной железы. Нервосберегающая хирургия удаление важно для сохранения максимально возможной функции.

  • Трансуретральная резекция простаты, или ТУРП, которая также предполагает удаление части предстательной железы, это подход выполняется через половой член с помощью эндоскопа (маленькой гибкой трубки со светом и линзой на конце). Эта процедура не лечит рак простаты, но может удалить препятствие, пока врачи план окончательного лечения.

  • Другой метод - лапароскопическая операция, выполняемая вручную или роботом. удаления предстательной железы.

Существуют ли разные виды радикальной простатэктомии?

Существует несколько методов радикальной простатэктомии:

  • Радикальная простатэктомия с позадилонным (надлобковым) доступом. Это наиболее распространенный хирургический подход, используемый урологами. (врачи, специализирующиеся на заболеваниях и хирургии мочевыводящих тракта).Если есть основания полагать, что рак распространился на лимфатические узлы, врач удалит лимфатические узлы вокруг предстательная железа, помимо предстательной железы. Рак имеет Распространяется за пределы предстательной железы, если обнаруживается в лимфатических узлах. В этом случае операцию можно прекратить, так как она не лечит рак должным образом. В этой ситуации дополнительные могут быть использованы методы лечения.

  • Нервосберегающая простатэктомия. Если рак запутался в нервах, возможно, не удастся поддерживать функцию или структуру нерва. Иногда нервы должны быть вырезать, чтобы удалить раковые ткани. Если обе стороны нервы перерезаны или удалены, мужчина не сможет эрекция. Со временем это не улучшится (хотя есть вмешательства, которые могут восстановить эректильную функцию).

    Если перерезана или удалена только одна сторона пучка нервов, мужчина может иметь меньшую эректильную функцию, но, возможно, будет иметь некоторые функция слева.Если во время операции не поврежден ни один нервный пучок, функция может оставаться нормальной. Однако иногда на это уходят месяцы. после операции узнать, наступит ли полное выздоровление. Это потому что нервы обрабатываются во время операции и могут не функционировать должным образом некоторое время после процедуры.

  • Лапароскопическая радикальная простатэктомия. Хирург делает несколько небольших надрезов и длинные тонкие инструменты помещается внутрь разрезов.Хирург вставляет тонкую трубку с видео камера (лапароскоп) внутри одного из разрезов и инструменты через другие. Это помогает хирургу во время процедуры заглядывать внутрь.

  • Роботизированная лапароскопическая простатэктомия , Иногда лапароскопическая операция проводится с использованием роботизированной системы. хирург перемещает роботизированную руку, сидя за монитором компьютера возле операционного стола. Для этой процедуры требуется специальное оборудование. и обучение.Не в каждой больнице можно сделать роботизированную операцию.

  • Радикальная простатэктомия промежностным доступом. Радикальная простатэктомия промежности применяется реже, чем ретропубический доступ. Это потому, что нервы нельзя щадить, как легко и невозможно удалить лимфатические узлы с помощью этого хирургического техника. Однако эта процедура занимает меньше времени и может вариант, если не нужен нервосберегающий подход. Такой подход также подходит, если удаление лимфатических узлов не требуется.промежностный простатэктомия может быть использована, если другие медицинские условия исключают используя ретропубический подход.

    При позадилонном доступе имеется скрытый разрез меньшего размера. для улучшенного косметического эффекта. Также основные группы мышц избегать. Следовательно, обычно меньше боли и времени на восстановление.

Причины проведения процедуры

Цель радикальной простатэктомии - полностью удалить рак простаты. RP это используется, когда считается, что рак поражает предстательную железу.Во время процедуры предстательная железа и некоторые ткани вокруг железы, включая семенные пузырьки, удаляются. Семенные пузырьки - это два мешочка, которые соединяются с семявыносящим протоком (трубка, проходящая через яички) и выделяют сперму.

К другим менее частым причинам радикальной простатэктомии относятся:

  • Невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь

  • Рецидивирующее кровотечение из простаты

  • Камни мочевого пузыря при увеличении простаты

  • Очень медленное мочеиспускание

  • Повышенное давление на мочеточники и почки со стороны мочевыводящих путей. задержка (так называемый гидронефроз)

Ваш врач может порекомендовать вам простатэктомию и по другим причинам.

Риски процедуры

Как и при любой хирургической процедуре, могут возникнуть определенные осложнения. Некоторые возможные осложнения как позадилонного, так и промежностного подходов к РПН может включать:

  • Недержание мочи , Недержание мочи связано с неконтролируемым непроизвольным выделением мочи, который может улучшиться со временем, даже через год после операции. это симптом может быть хуже, если вы старше 70 лет, когда операция выполняется.

  • Подтекание или подтекание мочи. Этот симптом усиливается сразу после операции, и обычно со временем улучшается.

  • Эректильная дисфункция , также известное как импотенция. Восстановление половой функции может занять до двух лет после операции. и может быть неполным. Простатэктомия с сохранением нервов уменьшает шанс импотенции, но не гарантирует, что этого не произойдет.

  • стерильность , RP перерезает соединение между яичками и уретрой и вызывает ретроградную эякуляцию. Это приводит к тому, что мужчина не может для обеспечения спермой биологического ребенка. Мужчина может иметь оргазм, но эякулята не будет. Другими словами, оргазм «сухой».

  • Лимфедема. Лимфедема - это состояние, при котором жидкость накапливается в мягких тканях. ткани, в результате чего возникает отек.Лимфедема может быть вызвана воспаление, обструкция или удаление лимфатических узлов во время операция. Хотя это осложнение встречается редко, если лимфатические узлы удаляется во время простатэктомии, жидкость может скапливаться в ногах или генитальная область с течением времени. Результат - боль и отек. физический терапия обычно помогает при лечении последствий лимфедемы.

  • Изменение длины полового члена. Небольшой процент операций приведет к уменьшению полового члена длина.

Некоторые риски, связанные с операцией и анестезией в целом, включают:

  • Реакции на лекарства, такие как анестезия.

  • Затрудненное дыхание

  • Кровотечение

  • Инфекция

Одним из рисков, связанных с ретропубическим подходом, является возможность травма прямой кишки, вызывающая недержание кала или позывы.

Могут быть и другие риски в зависимости от вашего конкретного состояния здоровья. Быть Обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом перед процедурой.

Перед процедурой

Вот некоторые вещи, которых вы можете ожидать перед процедурой:

  • Ваш врач объяснит вам процедуру и предложит возможность задать любые вопросы о процедура.

  • Вам будет предложено подписать форму согласия, которая дает ваше разрешение. сделать процедуру.Внимательно прочитайте форму и задайте вопросы, если что-то не понятно.

  • В дополнение к полной истории болезни ваш врач может выполнить медицинский осмотр, чтобы убедиться, что вы находитесь в хорошем состоянии перед вами пройти процедуру. Вы также можете сдать анализы крови и другие диагностические тесты.

  • Перед процедурой вас попросят поститься в течение восьми часов. обычно после полуночи.

  • Сообщите своему врачу, если вы чувствительны к любому из них или у вас аллергия на него. лекарства, латекс, йод, лента, контрастные красители и анестетик агенты (местные или общие).

  • Сообщите своему врачу обо всех лекарствах (назначенных и превышающих counter) и травяные добавки, которые вы принимаете.

  • Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе есть нарушения свертываемости крови или если вы принимаете какие-либо антикоагулянтные (разжижающие кровь) препараты, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Может быть необходимо прекратить прием этих лекарств перед процедурой.

  • Если вы курите, вам следует бросить курить как можно скорее до процедура, чтобы повысить ваши шансы на успешное восстановление после операции и улучшение общего состояния здоровья.

  • Вы можете получить успокаивающее средство перед процедурой, чтобы помочь вам расслабиться.

  • В зависимости от вашего состояния врач может запросить другие специфическая подготовка.

Во время процедуры

Радикальная простатэктомия требует нахождения в больнице. Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего врача.

Как правило, радикальная простатэктомия (позадилонный или промежностный доступ) следует за этим процессом:

  1. Вас попросят удалить все украшения или другие предметы, которые могут мешают проведению процедуры.

  2. Вас попросят снять одежду и передадут платье носить.

  3. Перед процедурой вас попросят опорожнить мочевой пузырь.

  4. В руку или руку будет введена внутривенная (IV) линия.

  5. Если на месте операции слишком много волос, их можно подстричь. выкл.

  6. Кожа над местом операции будет очищена антисептиком. решение.

  7. Анестезиолог будет постоянно следить за вашим пульсом, артериальное давление, дыхание и уровень кислорода в крови во время операция.

  8. После того, как вы получили седативное средство, через ваш горло в легкие, и вы будете подключены к вентилятору, который будет дышать за вас во время операции.

  9. Врач может выбрать региональную анестезию вместо общей. анестезия. Регионарная анестезия - это лекарство, вводимое через эпидуральная анестезия (в спину), чтобы обезболить оперируемую область. Вы будете принимать лекарства, которые помогут вам расслабиться, и обезболивающие от обезболивание.Врач определит, какой вид анестезии подходит для вашей ситуации.

  10. В мочевой пузырь будет введен катетер для слива мочи.

Радикальная простатэктомия, позадилонный или надлобковый доступ

  1. Вы окажетесь на операционном столе, лежа на спине.

  2. Разрез будет сделан снизу пупка (пупка) до лобковая область.

  3. Обычно врач сначала выполняет лимфодиссекцию. нервные пучки будут осторожно выпущены из предстательной железы и уретра (узкий канал, по которому моча выходит из мочевой пузырь вне тела) будут идентифицированы. Семенные пузырьки при необходимости может быть удален.

  4. Будет удалена предстательная железа.

  5. Будет вставлен слив, обычно в правой нижней части надрез.

Радикальная простатэктомия, перинеальный доступ

  1. Вас поместят в положение лежа на спине (лежа на спине), в котором бедра и колени будут полностью согнуты, ноги разведены и приподнят, ступни опираются на ремни. Стремена будут положить под ноги для поддержки.

  2. В области промежности делается перевернутый U-образный разрез. (между мошонкой и анусом).

  3. Врач постарается свести к минимуму любую травму нервных пучков в область простаты.

  4. Предстательной железы и любой ненормальной ткани в прилегающая территория будет удалена.

  5. Семенные пузырьки (пара мешочковидных желез, расположенных на каждой сторона мужского мочевого пузыря, которая выделяет семенную жидкость и способствовать движению сперматозоидов по уретре) могут быть удалены если есть опасения по поводу аномальных тканей в пузырьках.

Завершение процедуры, оба метода

  1. Надрезы снова зашьют.

  2. Будет наложена стерильная повязка или повязка.

  3. Вас переведут с операционного стола на кровать, а затем доставят в отделение постанестезиологической помощи.

После процедуры

После процедуры вас могут отправить в палату восстановления, чтобы мониторинг.Вы будете подключены к мониторам, которые будут постоянно отображать ваше сердцебиение (электрокардиограмма - ЭКГ или ЭКГ), кровяное давление, другие показания давления, частоты дыхания и уровня кислорода.

При необходимости вы можете получить обезболивающее медсестрой или самостоятельно вводить его через устройство, подключенное к вашему внутривенному линия.

Когда вы проснетесь и ваше состояние стабилизируется, вы можете начать пить пить. Ваша диета может постепенно переходить на более твердую пищу, поскольку вы способен их терпеть.

Дренаж обычно удаляют на следующий день после операции.

Ваша активность будет постепенно увеличиваться, когда вы встанете с постели и начнете ходить. вокруг в течение более длительных периодов времени.

Мочевой катетер будет оставаться на месте после выписки и примерно в течение одного дня. через три недели после операции. Вам будут даны инструкции по уходу за ваш катетер дома.

Будет организовано повторное посещение вашего врача.

Дома

Когда вы вернетесь домой, важно содержать операционную в чистоте и сохнуть.Ваш врач даст вам конкретные инструкции по купанию. швы или хирургические скобки будут удалены во время контрольного осмотра посещение, если они не были удалены перед выпиской из больницы.

Хирургический разрез может быть болезненным или болезненным в течение нескольких дней после простатэктомии. Примите обезболивающее в соответствии с рекомендациями врача. доктор.

Вы не должны садиться за руль до тех пор, пока об этом не скажет врач. Другая деятельность могут применяться ограничения.

После удаления катетера у вас, вероятно, будет утечка мочи.Время, в течение которого это происходит, может варьироваться.

Ваш врач даст вам рекомендации по улучшению контроля над мочевым пузырем. В течение следующих нескольких месяцев вы и ваш врач будете оценивать любую сторону эффекты и работа над улучшением проблем с эректильной дисфункцией.

Сообщите своему врачу о любом из следующего:

  • Лихорадка и / или озноб

  • Покраснение, припухлость, кровотечение или другой дренаж из разреза сайт

  • Усиление боли вокруг места разреза

  • Невозможность опорожнения кишечника

  • Невозможность помочиться после удаления катетера

Ваш врач может дать вам дополнительные или альтернативные инструкции после процедура, в зависимости от вашей конкретной ситуации.

,

Радикальная простатэктомия: MedlinePlus Medical Encyclopedia

Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, et al. Радикальная простатэктомия или настороженное ожидание при раннем раке простаты. N Engl J Med. 2014; 370 (10): 932-942. PMID: 24597866 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24597866.

Эллисон Дж.С., Не С, Вуд Д.П. Раннее послеоперационное мочеиспускание и сексуальная функция позволяют прогнозировать функциональное восстановление через 1 год после простатэктомии. Дж Урол. 2013; 190 (4): 1233-1238. PMID: 23608677 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23608677.

Сайт Национального института рака. Лечение рака простаты (PDQ) - медицинская версия. www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq. Обновлено 29 января 2020 г. По состоянию на 20 февраля 2020 г.

Резник MJ, Koyama T, Fan KH, et al. Отдаленные функциональные результаты после лечения локализованного рака простаты. N Engl J Med. 2013; 368 (5): 436-445. PMID: 23363497 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23363497.

Schaeffer EM, Partin AW, Lepor H. Открытая радикальная простатэктомия.В: Вейн А.Дж., Кавусси Л.Р., Партин А.В., Питерс К.А., ред. Урология Кэмпбелла-Уолша. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: глава 114.

Su LM, Gilbert SM, Smith JA. Лапароскопическая и роботизированная лапароскопическая радикальная простатэктомия и тазовая лимфаденэктомия. В: Вейн А.Дж., Кавусси Л.Р., Партин А.В., Питерс К.А., ред. Урология Кэмпбелла-Уолша. 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2016: глава 115.

.

Операция: радикальная простатэктомия | Рак предстательной железы UK

До операции

За неделю или более до операции у вас будут анализы в больнице, чтобы убедиться, что вы подходите для операции. Это называется предоперационной оценкой.

Тесты могут включать в себя анализы крови и мочи, электрокардиограф (ЭКГ) для проверки того, насколько хорошо работает ваше сердце, физический осмотр и сканирование, такое как рентген грудной клетки.

Медсестра / медбрат также спросит вас о наличии у вас аллергии, и вам нужно будет принести список всех принимаемых вами лекарств.Возможно, вам придется прекратить прием некоторых лекарств, например варфарина.

Выполнение упражнений для мышц тазового дна за несколько недель до операции может помочь вам быстрее оправиться от проблем с мочеиспусканием, вызванных операцией.

Как организовать работу дома

Перед операцией нужно организовать дома, чтобы облегчить жизнь после выписки из больницы. Некоторое время вы не сможете поднимать тяжелые предметы, и вам нужно будет отдохнуть. Вы могли:

  • Заполните морозильную камеру продуктами, чтобы не пришлось готовить
  • делать покупки в Интернете
  • Если возможно, договоритесь о том, чтобы в течение первых двух дней после вашего отъезда домой был с вами друг или родственник на случай, если вам понадобится помощь
  • организовать помощь людям, например, с уборкой
  • если у вас есть домашние животные, складывайте корм в небольшие контейнеры, чтобы вам не приходилось поднимать тяжелые сумки
  • получить список полезных телефонов наготове
  • Приготовьте абсорбирующие прокладки (при недержании)
  • Убедитесь, что у вас есть удобная, свободная одежда, которую вы можете носить, пока не исчезнут любые болезненные ощущения.

В процессе эксплуатации

Вы попадете в больницу в день операции или, возможно, накануне. Вам не разрешат есть примерно за шесть часов до операции, хотя вы можете пить воду или некоторые другие напитки не раньше, чем за два часа до операции. Это вам объяснят.

Вам могут назначить клизму (жидкое лекарство) или суппозиторий (шарик) для очищения кишечника. Они вводятся в задний проход (прямую кишку).

Медсестра подготовит вас к операции.Они наденут на ваши ноги эластичные чулки до колен - вы могли слышать, что это называется TED. Они уменьшают вероятность образования тромбов в ногах. Вы будете держать их, пока снова не начнете нормально двигаться.

Вам сделают общий наркоз, чтобы во время операции вы спали и ничего не чувствовали. Операция обычно занимает от двух до четырех часов, но иногда может длиться дольше.

Ваш хирург удалит не только простату, но и семенные пузырьки.Это две железы, которые связаны с простатой и расположены сразу за ней. Они хранят часть жидкости в сперме (жидкости, которая несет сперму).

К простате прикреплены два пучка нервов, которые помогают добиться эрекции. Ваш хирург постарается спасти эти нервы, если это возможно. Это называется нервосберегающей операцией.

Если ваш хирург считает, что рак распространился на нервы, ему может потребоваться удалить один или оба этих пучка. Это вызовет проблемы с эрекцией без медицинской помощи.Даже если нервы сохранены, восстановление эрекции может занять некоторое время. Хотя эти нервы участвуют в эрекции, они не контролируют чувствительность полового члена. Таким образом, даже если они будут затронуты или удалены, вы не потеряете никаких чувств, и вы все равно сможете испытывать оргазм.

После операции

Вы проснетесь в палате восстановления. На вас будет кислородная маска, так как вы будете дышать медленнее, чем обычно, пока действие анестетика закончится. Вам сделают капельницу для жидкости и облегчения боли, и вам поставят катетер для слива мочи из мочевого пузыря.

У вас также может быть тонкая трубка в нижней части живота для отвода жидкости из той области, где раньше была простата. Обычно он удаляется через 24-48 часов после операции.

Катетер

У вас будет тонкая гибкая трубка (называемая катетером), проходящая по пенису для слива мочи из мочевого пузыря, пока он заживет. Он будет установлен во время операции, пока вы спите. Сначала это может показаться странным или дискомфортным, и вам может казаться, что вам все время нужно мочиться.Но катетер должен слить всю мочу, и вам не нужно ничего делать, и это ощущение обычно проходит через несколько часов.

Большинство мужчин идут домой с катетером. Ваша медсестра покажет вам, как за ним ухаживать, и через одну-три недели катетер будет удален в больнице.

Боль

При необходимости после операции вам дадут обезболивающие. Они должны контролировать любую вашу боль, но если вы испытываете боль, сообщите об этом своему врачу или медсестре.

Лекарства обычно вводятся в вену на руке или кисти капельно (внутривенная инфузия). У вас может быть помпа, чтобы вы могли облегчить себе боль, не дожидаясь, пока кто-нибудь принесет ее вам. На помпу есть ограничение, поэтому вы не можете по ошибке дать себе слишком много лекарства.

После операции «замочная скважина» в течение нескольких дней может возникать боль в кончике плеча. Это вызвано углекислым газом, используемым во время операции. Газ раздражает нервы, и это может вызвать боль.В желудке также может ощущаться вздутие живота, и вы можете чувствовать спазмы и стеснения. Обычно он довольно мягкий и со временем проходит.

Вздутие

У вас могут быть синяки и опухоль вокруг яичек и полового члена. Из-за этого может быть неудобно сидеть на твердых поверхностях. Это не должно длиться больше нескольких недель. Если у вас сильный отек или он усиливается, сообщите об этом врачу.

Когда вы пойдете домой, вы можете обнаружить, что трусы (трусы) обеспечивают вам большую поддержку и более удобны, чем свободные боксеры.Вы также можете купить поддерживающее нижнее белье, такое как качающийся ремень или подставка для яичек.

Если во время операции вам удалили лимфатические узлы, это может иногда вызывать отек мошонки (кожи, на которой находятся яички) и одной или обеих ног (лимфатический отек). Вам выдадут компрессионные чулки, чтобы жидкость могла стекать с ног, если она вам понадобится.

Еда и питье

Ваша команда сообщит вам, когда можно будет начать есть и пить.Обычно вы начинаете с глотков воды.

Встать с постели

Вам будет предложено встать с постели и начать двигаться как можно скорее, чтобы снизить риск образования тромбов. Вам также могут назначить инъекции, чтобы снизить риск образования тромбов.

В зависимости от вашего выздоровления и рекомендаций врача вы отправитесь домой через один-пять дней после операции.

.

Смотрите также