12:47 дп - Вторник Январь 29, 2019

Трансуретральная резекция предстательной железы техника операции


показания, ход, реабилитация в клинике МЕДСИ

Оглавление

Доброкачественная опухоль простаты – распространенная патология, с которой сталкивается больше половины мужчин в возрасте старше 50 лет. Заболевание успешно лечится сегодня. Самой современной методикой является трансуретральная резекция (ТУР) аденомы простаты.

Особенно актуальной методика является для молодых пациентов. Это обусловлено тем, что ТУР простаты – операция, которая позволяет сохранить орган и все его функции. Вмешательство проводится в МЕДСИ опытными специалистами. Наши врачи в совершенстве владеют современной методикой малоинвазивной хирургии.

Что такое ТУР простаты?

Трансуретральная резекция предстательной железы – вмешательство, которое проводится для быстрого удаления разросшейся ткани органа. Как правило, операция осуществляется при доброкачественной опухоли простаты. На данный момент методика по праву считается золотым стандартом лечения. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев после операции новообразование исчезает навсегда. Кроме того, вмешательство является малоинвазивным, имеет небольшой период реабилитации, минимальное количество противопоказаний и побочных эффектов. После операции пациенты быстро восстанавливаются и могут вернуться к привычному образу жизни уже через несколько суток. В дальнейшем они не ограничиваются в физической и половой активности.

Показания к операции

Операция ТУР аденомы простаты проводится при следующих патологических состояниях пациента:

  • Недержании мочи
  • Большом объеме (более 50 см3) остаточной мочи (удерживаемой в мочевом пузыре после опорожнения)
  • Частых мочеиспусканиях в ночное время
  • Обструкции мочевых путей, затрудняющей мочеиспускание по причине сужения шейки мочевого пузыря или просвета мочеточника
  • Болезненных позывах к мочеиспусканию
  • Частых позывах к мочеиспусканию
  • Причиняющих дискомфорт провисаниях тканей мочевого пузыря с образованием полостей

Операция ТУР нередко назначается и пациентам, которые регулярно страдают от инфекций мочеполовой системы. Вмешательство проводится и при подозрениях на злокачественные перерождения тканей простаты. Важно! Сохранить орган в этом случае удается только при ранней диагностике и общем удовлетворительном состоянии здоровья мужчины. Обо всех показаниях к ТУР простаты расскажет врач. Он же определит, требуется ли вмешательство в вашем случае. Несмотря на то, что операция ТУР широко применяется в урологии, проводят ее не всем. В некоторых случаях применяют другие (в том числе медикаментозные) методики.

Преимущества ТУР простаты

Основным преимуществом ТУР является то, что вмешательство является малоинвазивным. Оно проводится без разрезов тканей.

Благодаря этому:

  • Снижаются риски инфицирования
  • Сокращается время реабилитации пациента
  • Устраняются риски возникновения осложнений

Операция ТУР аденомы проводится без вскрытия полости мочевого пузыря. Целостность органа гарантирует быстрое восстановление процесса мочеиспускания. Если после открытой операции катетер удаляется только через несколько недель, то после ТУР – через пару дней.

ТУР (предстательная железа) некоторые сравнивают с лазерным удалением органа. Но это абсолютно разные вмешательства! При лазерном воздействии на орган оказывается тепловое воздействие. Это затягивает восстановление процесса мочеиспускания, например. Кроме того, во время лазерной операции специалист не может одновременно провести забор материала для гистологии (биопсию). По этой причине может быть упущена бессимптомная стадия развития рака, что существенно затруднит его дальнейшее лечение.

Техника проведения вмешательства

Вмешательство длится 60-90 минут. В качестве наркоза, как правило, делается инъекция в позвоночник (проводится эпидуральная анестезия). При таком обезболивании пациент находится в сознании. Во время операции он не чувствует нижнюю половину тела. При необходимости (в том числе при желании оперируемого) вмешательство выполняется под общим наркозом (достаточно редко).

Тур предстательной железы: ход операции

Подготовка

ТУР проводится на операционном столе. Больного кладут на спину, а ноги разводят в стороны. После этого половые органы тщательно обрабатываются антисептиком. Пациента накрывают стерильным бельем.

Непосредственно операция

В мочеиспускательный канал пациента вводится специальный инструмент. Он получил название «резектоскоп» и состоит из 2-х тубусов и рабочего элемента (электропетли), подведенного к простате. Срезание пораженных тканей органа обеспечивается благодаря воздействию электрического тока. По одному из каналов инструмента подается специальная жидкость. Она удаляет выделенную кровь и омывает простату, обеспечивая хорошие возможности для визуального контроля хода вмешательства со стороны хирурга. Все удаленные в процессе вмешательства ткани убираются при помощи помпы.

Окончание вмешательства

Итоговой стадией операции является контроль целостности всех сосудов. Также хирург останавливает кровотечение. Только после этого из мочеиспускательного канала пациента извлекается операционный инструмент. После окончания всех основных манипуляций врач вводит катетер с баллоном, который обеспечивает нагнетание специальной жидкости и тампонирование места вмешательства. Процедура позволяет быстро остановить кровотечение из всех мелких сосудов. Кроме того, через катетер промывается мочевой пузырь. Это позволяет устранить риски послеоперационных осложнений.

Трансуретральная резекция предстательной железы: последствия

Важно! Несмотря на то, что по окончании вмешательства кровь останавливается, риски кровотечения сохраняются до 3-4 дней. По этой причине катетер остается в мочеиспускательном канале на срок, рекомендованный врачом-хирургом.

В больнице пациент остается примерно на неделю. Все это время специалисты следят за процессом мочеиспускания. Если пациент испытывает затруднения или возникают какие-то задержки в мочеиспускании, принимаются дополнительные терапевтические меры. Восстановить процесс мочеиспускания очень важно, так как при затруднении оттока мочи и переполнении мочевого пузыря повышаются риски развития инфекционного процесса.

Подготовка к трансуретральной резекции

Операция ТУР предстательной железы не требует проведения сложной предварительной подготовки. Обо всех особенностях вам расскажет врач.

Существуют и общие рекомендации:

  • За 12 часов до вмешательства следует отказаться от воды и приема пищи
  • За неделю до операции прекращают прием аспирина и других лекарственных препаратов, способных разжижать кровь. Обязательно сообщите врачу обо всех средствах, которые назначены вам в настоящий момент. Это позволит сократить вероятность операционных и послеоперационных осложнений, риски усугубления состояния
  • Накануне вмешательства не следует подвергаться физическим и эмоциональным перегрузкам

Важно! Перед ТУР пациент обязательно проходит комплексную диагностику.

Она включает:

  • Сдачу анализов крови и мочи
  • УЗИ
  • ЭКГ
  • Рентгенологическое исследование легких
  • Трансректальное обследование и др.

Направление на обследование выпишет ваш врач. Он же сообщит сроки готовности результатов всех анализов. Это позволит вам спланировать дату вмешательства и спокойно подготовиться к нему.

Осложнения

Правильно проведенная опытным хирургом операция ТУР аденомы редко приводит к осложнениям.

Тем не менее, могут возникнуть следующие последствия вмешательства:

  • Инфицирование. Риск такого осложнения при ТУР составляет 30 %. Обычно процесс распространения инфекции начинается в стационаре после проведенного вмешательства и связан с определенной госпитальной микрофлорой. Микроорганизмы стационаров обладают повышенной стойкостью к антисептикам и антибиотикам. По этой причине процесс устранения инфекции нередко затягивается. Для профилактики и лечения назначаются антибиотики последнего поколения
  • Стриктуры мочеиспускательного канала. Такое состояние, как сужение уретры, относят к очень опасным. Это обусловлено тем, что оно приводит к застою мочи и повышению риска развития инфекции. Лечение стриктур выполняется путем расширения уретры. В канал вводятся зонды. Также может выполняться хирургическое вмешательство – пластика канала
  • Недержание мочи. Лечение такого осложнения может заключаться в назначении пациенту ряда физических упражнений, позволяющих повысить силу мышц тазового дня
  • Ретроградная эякуляция. Данное осложнение встречается достаточно часто (в 70 % случаев) и заключается в забросе семенной жидкости в мочевой пузырь. При этом угрозы для здоровья или жизни пациента нет. Терапия осложнения проводится как консервативно, так и хирургическим путем
  • Импотенция. Данное осложнение возникает только в 1 % случаев. Лечение проводится преимущественно консервативными методами. Операция назначается только в том случае, если терапия не дает желаемого результата в течение длительного времени

Если у вас обнаружится риск каких-либо осложнений, врач обязательно предупредит о них и расскажет о мерах профилактики.

Послеоперационный период в больнице

В условиях стационара пациент находится 1-3 дня после операции. Ограничений в потреблении пищи в реабилитационном периоде нет.

Сразу же после вмешательства устанавливается катетер, позволяющий обеспечить отток мочи. Продолжительность использования катетера определяется индивидуально и зависит от состояния пациента, его индивидуальных особенностей, сложности вмешательства и иных факторов. Обычно максимальный срок использования катетера составляет 3 дня.

В течение суток после операции в моче может содержаться кровь. Со временем моча очищается.

Для предотвращения риска закупоривания сосудов устанавливается специальная система, обеспечивающая промывание мочевого пузыря. Для очистки используется особый раствор, состав которого определяется специалистом.

Первые сутки следует соблюдать постельный режим. Пациенту запрещено вставать, подвергаться физическим нагрузкам. С целью предотвращения тромбообразования некоторым больным рекомендуют выполнять несложные упражнения.

Полная реабилитация после операции ТУР длится обычно 3 недели. После выписки из стационара пациент находится дома.

Восстановительный период

Успешной операция считается в том случае, если восстановление проходит достаточно быстро и без осложнений.

Важно! Реабилитация может затянуться в случае, если вмешательство проводилось по поводу злокачественного образования. Пациенту дополнительно назначают лечение, направленное на сокращение рисков повторного образования опухоли, метастаз в других органах. Обычно терапия осуществляется путем облучения и введения в кровь химических препаратов.

Операция ТУР предстательной железы: послеоперационный период в домашних условиях

Для обеспечения максимально быстрой реабилитации пациенту следует:

  • Строго соблюдать питьевой режим
  • Вводить в рацион чаи, соки и морсы
  • Придерживаться диетического питания
  • Отказаться от вредных привычек

Операция ТУР предстательной железы: ограничения послеоперационного периода

Ограничения послеоперационного периода касаются не только питания и употребления жидкостей, но и:

  • Управления автомобилем. За руль можно садиться не менее, чем через месяц после выписки из стационара
  • Половой жизни. К ней можно вернуться через месяц после вмешательства
  • Физических нагрузок. Они разрешаются через месяц после операции ТУР предстательной железы

Обо всех ограничениях расскажет врач. Он же определит желательный образ жизни пациента в период реабилитации. Если вы будете соблюдать все рекомендации, восстановление пройдет максимально быстро и без риска осложнений.

Противопоказания

Операция ТУР в урологии имеет ряд противопоказаний и не проводится при:

  • Серьезных патологиях сердечно-сосудистой системы
  • Нарушениях свертываемости крови
  • Аденоме в терминальной стадии
  • Варикоцеле
  • Карциноме, поразившей большие объемы органа
  • Неподвижности тазобедренного сустава
  • Активных воспалительных процессах в организме

Обо всех противопоказаниях расскажет врач. Он же определит, подходит ли вам методика ТУР или нужно проводить другую операцию.

Преимущества проведения ТУР простаты в МЕДСИ

  • Опытные высококвалифицированные врачи
  • Грамотный младший и средний медицинский персонал
  • Ведение пациента одним специалистом
  • Комплексные программы. Цена операции ТУР аденомы простаты является фиксированной. В стоимость включены само вмешательство и пребывание пациента в стационаре
  • Качественная подготовка к вмешательству. Благодаря ей обеспечивается сокращение всех рисков возникновения осложнений и побочных эффектов
  • Круглосуточное предоставление медицинской помощи
  • Комфортное размещение в палатах со всеми удобствами
  • Применение современных препаратов
  • Использование новейшего оборудования
  • Пятиразовое питание с учетом всех медицинских показаний
  • Возможность посещения пациента в любое время
  • Возможность размещения иногородних родственников и близких в санатории МЕДСИ в Отрадном

Чтобы получить консультацию врача перед операцией и пройти полное обследование, достаточно позвонить по телефону +7 (495) 7-800-500 и записаться на прием. Наши специалисты всегда ответят на любые ваши вопросы, озвучат ориентировочную стоимость услуг, условия пребывания в стационаре и расскажут обо всех тонкостях предстоящего вмешательства.

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП)

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) - это хирургическая процедура, при которой отсекают часть простаты.

Простата - это небольшая железа в тазу, которая встречается только у мужчин. Он расположен между пенисом и мочевым пузырем и окружает уретру (трубку, по которой моча из мочевого пузыря поступает к пенису).

Если простата увеличивается в размерах, это может оказывать давление на мочевой пузырь и уретру.Это может вызвать симптомы, влияющие на мочеиспускание.

Почему проводится ТУРП

ТУРП часто рекомендуется, когда увеличение простаты (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) вызывает неприятные симптомы и не поддается лечению медикаментами.

Симптомы, которые могут улучшиться после ТУРП, включают:

  • Проблемы с мочеиспусканием
  • слабый поток мочи или остановка и запуск
  • Напряжение для мочеиспускания
  • частые позывы к мочеиспусканию
  • Часто просыпается ночью для мочеиспускания (никтурия)
  • внезапный позыв к мочеиспусканию
  • неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь

Как проводится ТУРП

ТУРП выполняется с помощью устройства, называемого резектоскопом, которое представляет собой тонкую металлическую трубку, содержащую свет, камеру и петлю из проволоки.Он проходит по уретре, пока не достигнет простаты, а это значит, что на коже не нужно делать надрезов (разрезов).

Затем проволочную петлю нагревают электрическим током и с ее помощью отрезают участок простаты, вызывающий симптомы. Затем в мочеиспускательный канал вводится тонкая трубка, называемая катетером, чтобы перекачивать жидкость в мочевой пузырь и смывать удаленные части простаты.

Во время процедуры используется общая или спинальная анестезия, поэтому вы не чувствуете боли во время ее проведения.

Восстановление после ТУРП

Обычно вам необходимо оставаться в больнице от 1 до 3 дней после операции.

Катетер, использованный во время операции, останется на месте, пока вы находитесь в больнице, потому что у вас будет опухоль уретра, и вы сначала не сможете нормально мочиться.

Часто бывает, что после возвращения домой в течение недели или двух недовольно бывает усталость и непогода. Большинство мужчин встают позже этого времени, но вам нужно будет расслабиться в течение 4-8 недель.

Обычно вам советуют воздерживаться от работы и избегать подъема тяжелых предметов, физических упражнений, вождения и секса в течение как минимум нескольких недель.

Проблемы с мочеиспусканием и наличие крови в моче в течение нескольких недель - это нормально. Эти проблемы должны исчезнуть по мере выздоровления, но если вы обеспокоены, вам следует обратиться в поликлинику или к терапевту.

Какие риски?

В большинстве случаев ТУРП является безопасной процедурой, и риск серьезных осложнений очень мал.

Тем не менее, многие мужчины, перенесшие ТУРП, теряют способность эякулировать сперму во время секса или мастурбации, хотя они все еще имеют физическое удовольствие, связанное с эякуляцией (оргазмом). Это называется ретроградной эякуляцией.

Многие мужчины также временно теряют способность контролировать свой мочевой пузырь (недержание мочи), хотя обычно это проходит в течение нескольких недель. В редких случаях он может быть стойким и требовать дальнейшего лечения.

Также существует небольшой риск таких проблем, как эректильная дисфункция, затрудненное мочеиспускание и инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

Альтернативы TURP

Существует ряд альтернатив ТУРП, которые могут быть столь же эффективными с меньшим риском осложнений.

В их числе:

  • Энуклеация простаты с помощью гольмиевого лазера (HoLEP) - лазер, прикрепленный к резектоскопу, используется для удаления лишней ткани простаты
  • трансуретральная лазерная резекция или вапоризация простаты - тонкая трубка, называемая цистоскопом, вводится в уретру, и лазер, прикрепленный к цистоскопу, испускает импульсы энергии для сжигания ткани простаты.
  • имплантаты для подъема уретры простаты (PUL) - хирург вставляет имплантаты, которые удерживают увеличенную простату на расстоянии от уретры, чтобы уретра не была заблокирована; это помогает облегчить такие симптомы, как боль или затруднения при мочеиспускании.

Эти процедуры подходят не всем мужчинам с увеличением простаты.Ваш врач обсудит с вами возможные варианты.

Последняя проверка страницы: 31 мая 2018 г.
Срок следующей проверки: 31 мая 2021 г.

.

Трансуретральная резекция простаты: MedlinePlus Medical Encyclopedia

Foster HE, Dahm P, Kohler TS, et al. Хирургическое лечение симптомов нижних мочевыводящих путей, связанных с доброкачественной гиперплазией простаты: поправка к рекомендациям AUA, 2019 г. J Urol . 2019; 202 (3): 592-598. PMID: 31059668 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31059668.

Хан М, Партин А.В. Простая простатэктомия: открытый и роботизированный лапароскопический доступ. В: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, ред. Урология Кэмпбелла-Уолша . 11 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2016: глава 106.

Milam DF. Трансуретральная резекция и трансуретральный разрез простаты. В: Смит Дж. А. Младший, Ховардс СС, Премингер Г. М., Дмоховски Р. Р., ред. Атлас урологической хирургии Хинмана . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2018: глава 67.

Roehrborn CG. Доброкачественная гиперплазия простаты: этиология, патофизиология, эпидемиология и естествознание. В: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, ред. Урология Кэмпбелла-Уолша . 11 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2016: глава 103.

.

Трансуретральная резекция простаты

Что такое трансуретральная резекция простаты (ТУРП)?

Если ваша простата становится слишком большой, ваш врач может порекомендовать хирургическую процедуру, известную как трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Это может помочь облегчить неприятные или болезненные симптомы, связанные с увеличенной простатой.

Простата - это железа размером с грецкий орех, вырабатывающая семенную жидкость у мужчин. Он окружает уретру - трубку, соединяющую мочевой пузырь с внешней частью тела.С возрастом простата может увеличиваться в размерах и сдавливать уретру, затрудняя мочеиспускание. Это состояние известно как доброкачественная гипертрофия предстательной железы (ДГПЖ) или увеличенная простата. Это распространено среди пожилых мужчин.

Увеличение простаты с возрастом - это нормально. По данным Национального института здоровья (NIH), ДГПЖ поражает каждого пятого мужчины в возрасте от 50 до 60 лет. Еще более распространена среди пожилых мужчин. По оценкам, у 70 процентов мужчин старше 70 лет есть проблемы с простатой.

Если у вас есть симптомы увеличенной простаты, ваш врач может назначить лекарства или другие методы лечения. Если эти методы лечения не работают, они могут порекомендовать операцию. Процедура ТУРП может быть необходима, если:

  • у вас медленное мочеиспускание
  • ваш мочевой пузырь никогда не кажется пустым
  • вы чувствуете повышенную потребность в мочеиспускании ночью
  • вы испытываете частые инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
  • вы испытываете кровотечение из ваша простата
  • у вас в анамнезе камни в мочевом пузыре
  • у вас развивается повреждение почек

Если вы испытываете эти симптомы, ваш врач оценит ваше общее состояние здоровья, историю болезни, а также размер и форму предстательной железы.Это поможет им определить, подходит ли вам процедура ТУРП.

По данным Mayo Clinic, процедура ТУРП является одним из наиболее эффективных методов лечения мочевых симптомов аденомы простаты. Но поскольку это инвазивная хирургическая процедура, требующая анестезии, она также сопряжена с риском.

Возможные осложнения операции включают:

  • кровопотеря
  • тромбы
  • инфекция
  • затрудненное дыхание
  • сердечный приступ или инсульт
  • реакция на анестезию

У вас также могут возникнуть другие осложнения после процедуры ТУРП, в том числе :

  • повреждение внутреннего органа
  • трудности с контролем потока мочи
  • сужение уретры, которое может ограничить поток мочи
  • трудности с поддержанием или достижением эрекции
  • ретроградная эякуляция, при которой сперма течет обратно в мочевой пузырь
  • бесплодие

В небольшом количестве случаев люди испытывают редкое состояние, известное как ТУРП-синдром или ТУР-синдром.Симптомы обычно возникают в течение 24 часов после операции и могут включать:

  • изменения артериального давления
  • учащенное дыхание
  • аномальное сердцебиение
  • тошноту и рвоту
  • проблемы со зрением
  • спутанность сознания
  • возбуждение

перед вами Пройдите процедуру ТУРП, узнайте у врача о потенциальных рисках. Если вы перенесете операцию, обратите внимание на признаки синдрома ТУРП и других осложнений. Если вы заметили признаки потенциальных проблем, немедленно позвоните своему врачу.

Во время процедуры ТУРП хирург удалит часть простаты. Скорее всего, вас поместят под общий наркоз, поэтому вы будете без сознания и не сможете чувствовать боль. Или вы можете получить спинномозговую анестезию, которая заморозит нервы в нижней части тела, чтобы вы не чувствовали боли.

Ваш хирург будет использовать длинный тонкий эндоскоп, называемый резектоскопом, который позволит ему увидеть вашу предстательную железу. Они вставят его через конец вашего пениса. Затем они введут хирургический инструмент через прицел, чтобы удалить часть вашей простаты.Количество удаленного будет зависеть от формы и размера вашей простаты.

После того, как хирург снимет эндоскоп, он вставит катетер в половой член, чтобы моча могла стекать после операции. Это также поможет удалить любые образовавшиеся тромбы.

Вся процедура обычно длится один час.

Ваш хирург, скорее всего, посоветует вам остаться в больнице в течение одного-трех дней после операции. В течение этого времени вам будут вводить жидкости внутривенно (IV) для улучшения мочеиспускания.И вы можете ожидать появления крови и сгустков крови в моче.

Обычно на выздоровление уходит от трех до шести недель. В это время следует воздерживаться от физических нагрузок. И сообщите своему врачу, если вы испытываете:

  • постоянное кровотечение
  • признаки ТУРП-синдрома
  • лихорадку или другие симптомы инфекции
  • импотенцию, которая длится более трех месяцев
  • боль, которую невозможно контролировать с помощью лекарств

Ваш врач может помочь вам узнать, чего ожидать после операции ТУРП.Спросите их о своем состоянии, рисках осложнений и долгосрочных перспективах.

.

Трансуретральная резекция простаты

В первые несколько недель после операции вам следует отдыхать так часто, как это необходимо. Но вы также должны делать регулярные короткие периоды движений, чтобы укрепить свои силы. Во время отдыха продолжайте выполнять некоторые из упражнений и дыхательных техник, которые вам показала медсестра.

Постепенно возвращайтесь к своему обычному распорядку дня. Вы не должны выполнять какие-либо физические нагрузки, поднимать тяжести (более 5 фунтов или более 2 кг) или управлять автомобилем в течение 3–6 недель.

Старайтесь регулярно совершать короткие прогулки. Делайте более длительные прогулки, чтобы набраться сил. Вы можете вернуться к работе, когда почувствуете себя лучше и сможете переносить большинство занятий.

Пейте много воды, чтобы облегчить промывание мочевого пузыря (от 8 до 10 стаканов в день). Избегайте кофе, безалкогольных напитков и алкоголя. Они могут раздражать мочевой пузырь и уретру.

Придерживайтесь здоровой диеты с большим количеством клетчатки. Вы можете использовать смягчитель стула или добавки с клетчаткой, чтобы предотвратить запор, который может замедлить процесс заживления.

В первые несколько недель после операции принимайте только те лекарства, которые вам прописал врач.

  • Возможно, вам потребуется принимать антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию.
  • Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать аспирин, ибупрофен (Aleve, Motrin), напроксен (Aleve, Naprosyn), ацетаминофен (Tylenol) или любые другие подобные препараты.

Можно принимать душ. Если у вас установлен катетер, НЕ принимайте ванну, пока он не будет удален.

Избегайте половой жизни в течение 3-4 недель.Многие мужчины сообщают о меньшем количестве спермы во время оргазма после ТУРП.

.

Смотрите также