12:47 дп - Вторник Январь 29, 2019

Умеренно дифференцированная ацинарная аденокарцинома предстательной железы


степени и стадии, лечение и симптомы аденокарциномы простаты

Рак простаты (предстательной железы) является одним из самых часто встречающихся видов злокачественных опухолей у мужчин. Существует несколько типов рака простаты, различающихся по строению и характеристикам клеток опухоли. Наиболее частым из них является аденокарцинома — злокачественное новообразование из клеток железистого эпителия.

Отличия аденокарциномы от аденомы

В ряде случаев пациенты смешивают два принципиально разных понятия — аденокарцинома простаты и аденома простаты. Аденомой простаты называют доброкачественную гиперплазию предстательной железы, также вызывающую рост простаты и нарушение ее функции, но не являющуюся раком. Симптоматика может быть схожей, однако подходы к лечению и прогноз различны, поэтому важно не смешивать эти два заболевания. Следует также заметить, что аденома, хотя и не является раком, может вызывать серьезные осложнения и может озлокачествляться, и также требует внимания и лечения у профильного специалиста.

Причины возникновения и факторы риска

Причина возникновения аденокарциномы та же, что и большинства онкологических заболеваний, — неспособность противоопухолевого иммунитета справиться с появившейся клеткой опухоли. Правильней говорить о факторах риска аденокарциномы простаты как отдельного вида опухоли. К ним относятся:

  1. Возраст пациента. Данный вид опухоли намного чаще встречается у мужчин пожилого возраста.
  2. Наследственность. Существует генетическая предрасположенность к аденокарциноме простаты. Лица, родственники которых страдали этим заболеваниям, подвержены большему риску, чем те, у кого в роду подобной патологии не отмечалось.
  3. Гормональный фон. В настоящее время проводятся исследования, которые позволят более сформулировать, какие именно гормоны являются ключевыми в рамках повышения риска рака простаты. На сегодняшний момент известно, что нарушение ( чаще всего в силу возраста) нормального гормонального баланса ведет к повышению риска.
  4. Внешние факторы. К ним относятся работа на вредных производствах, инфекции, нерациональное питание, избыточная инсоляция.

Отдельно следует упомянуть предраковые заболевания. Это атипическая гиперплазия и интраэпителиальная неоплазия предстательной железы. Атипическая гиперплазия является факультативным предраком простаты, т.е. переход ее в рак возможен, но не обязателей. Интраэпителиальная неоплазия — это облигатный предрак, который без должного лечения неизменно ведет к аденокарциноме.

Виды заболевания (классификация)

В зависимости от типа образующих опухоль клеток аденокарциномы простаты делятся на следующие морфологические типы:

  • мелкоацинарная;
  • крупноацинарная;
  • криброзная;
  • солидно-трабекулярная;
  • иные

Также в онкоурологии применяется классификация Глисона, согласно которой степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:

  1. новообразование состоит из некрупных однородных желез с минимальными изменениями ядер;
  2. опухоль содержит группы желез, разделенных стромой, но расположенных кучно;
  3. железы, из которых состоит опухоль различаются по размеру и строению , характерна инфильтрация в строму и окружающие ткани;
  4. опухоль состоит клеток с резко выраженной атипией и инфильтрирует окружающие ткани;
  5. опухоль представлена слоями недифференцированных атипичных клеток.

Классическое подразделение опухолей по системе TNM также применимо. Этот вид классификации указывает на размеры опухоли и наличие или отсутствие метастазов в лимфоузлы и удаленные органы.

Стадии

В стадиях аденокарциномы простаты выделяют:

Стадия А (А1, А2). Ранняя, как правило, бессимптомная, стадия, при которой опухолевые клетки содержатся только в предстательной железе. Крайне редко диагностируется.

Стадия B (B0, B1, B2). Клетки опухоли в пределах простаты, однако образование уже прощупывается при пальпировании, уровень ПСА повышен.

Стадия C (C1, C2). Опухоль выходит за пределы простаты, прорастая капсулу и распространяясь на соседние органы.

Стадия D (D0, D1, D2, D3). Наиболее поздняя и тяжелая стадия. Характеризуется метастазированием в лимфоузлы и отдаленные органы.

При формулировке диагноза зачастую используется несколько классификаций, что позволяет более точно описать характер заболевания.

Симптомы

На ранних стадиях аденокарцинома простаты протекает бессимптомно. По мере развития заболевания появляются жалобы на затрудненное или неполное мочеиспускание, дискомфорт при опорожнении мочевого пузыря, недержание мочи, нарушение половой функции. Данные симптомы характерны и для доброкачественных опухолей предстательной железы, поэтому уточнение диагноза возможно лишь с помощью методов лабораторной и инструментальной диагностики. На поздних стадиях могут появиться симптомы, связанные с поражением отдаленных органов, сопряженные с осложнениями основного заболевания (в частности, аденокарцинома простаты может приводить к развитию почечной недостаточности), а также обусловленные «раковой интоксикацией» (анемия, субфебрилитет, снижение массы тела и другие).

Диагностика

Диагностика аденокарциномы простаты начинается со сбора жалоб, расспроса пациента о тех или иных беспокоящих его симптомах неблагополучия, касающегося процессов мочеиспускания и половой функции. На ранних стадиях этих симптомов может и не быть. После опроса больного врач проводит осмотр, включающий в себя пальцевое исследование прямой кишки. Именно через прямую кишку можно почувствовать наощупь с помощью пальца предстательную железу и оценить ее размеры, плотность и однородность. Исследование является безболезненным.

Более точными методами диагностики являются ультразвуковое исследование простаты трансректальным датчиком, компьютерная и магниторезонансная томография, сцинтиграфия. Также применяются лабораторные методы исследования, начиная от анализов крови и мочи, заканчивая специфическими, такими как онкомаркер ПСА. Биопсия простаты позволяет получить заключение о том, какие клетки содержит обнаруженное образование, являются ли они злокачественными, и к какому типу опухоли они принадлежат.

Лечение

Тактика лечения аденокарциномы предстательной железы зависит от стадии заболевания, возраста и сопутствующей патологии пациента, гистологических (тканевых) характеристик опухоли.

В настоящее время применяются гормональная терапия, хирургические методы лечения, лучевая терапия, химиотерапия, криотерапия. При наличии осложнений попутно проводится их лечение соответствующими методами, зачастую с привлечением смежных специалистов.

Гормональная терапия

В связи с тем, что на функцию предстательной железы огромное влияние оказывает гормональный фон, одним из методов лечения аденокарциномы простаты является гормонотерапия. Цель данного метода — изменить баланс мужских и женских гормонов таким образом, чтобы нарушить рост опухоли.

В результате крупного исследования, результаты которого опубликованы в начале 2019 года, установлено, что назначение гормональной терапии пациентам с рецидивирующим раком простаты и низким уровнем ПСА не только не увеличивает выживаемость, но и ухудшает прогноз. Врачи-радиологи Европейской клиники ознакомлены с результатами данного исследования и на практике применяют современные рекомендации по лечению пациентов, страдающих раком простаты.

Хирургическое удаление

Классическим методом лечения любой злокачественной опухоли является хирургический, и аденокарцинома простаты не исключение. В настоящее время разработаны различные методики ее удаления, в том числе и малотравматичные, осуществляемые через уретру. Применимость хирургического способа и выбор конкретной методики определяется размерами опухоли и стадией заболевания. Каждый случай рассматривается индивидуально.

Лучевая терапия

Метод лучевой терапии основан на повреждающем действии радиации в отношении клеток опухоли. Применяется как в комплексе с оперативным лечением (до или после него), так и в виде самостоятельного метода. Также может использоваться вместе с химиотерапией или гормональной терапией.

Отдельным видом лучевой терапии является брахитерапия. Ее особенностью является то, что источник излучения помещается непосредственно в зону опухоли, что позволяет с помощью меньших доз радиации достигнуть максимального эффекта воздействия.

Химиотерапия при аденокарциноме

Метод химиотерапии основан на использовании специальных лекарственных средств, нарушающих размножение клеток и тормозящих рост опухоли. При введении препарата в организм его воздействию подвергаются и иные ткани, но особенность лекарств данной группы в том, что максимально сильно они действуют на быстро делящиеся клетки, каковыми и являются клетки аденокарциномы простаты.

Недостатком метода является его не всегда хорошая переносимость.

Применяться химиотерапия может как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения.

Аблация

Аблация эффективна при незначительном размере новообразования, на ранних стадиях болезни. Суть метода в разрушении клеток опухоли путем точечного воздействия на них ультразвуковыми волнами. Процедура совершается с помощью специального оборудования. Отличительной особенностью метода является малый процент осложнений при его применении и короткий период восстановления после проведенной процедуры.

Криотерапия аденокарциномы

Криотерапия — это лечение холодом, «заморозка». В отличие от привычной нам криотерапии азотом, при лечении аденокарциномы простаты используются сжиженные гелий и аргон. С помощью специального прибора они подводятся к пораженному участку и в результате воздействия низких температур клетки опухоли гибнут.

Восстановительный период после лечения

Скорость восстановления после лечения аденокарциномы предстательной железы зависит от возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, стадии оноклогического процесса и выбранного метода лечения.

Осложнения

Осложнения при лечении аденокарциномы простаты делятся на несколько групп.

  1. Осложнения, возможные при любом хирургическом вмешательстве. В эту группу можно отнести кровотечения при повреждении сосудов, инфицирование раны, несостоятельность швов и др. На современном уровне развития хирургии полностью исключить риск данных осложнений невозможно, но их процент крайне низок.
  2. Осложнения, обусловленные изменением гормонального фона. В частности при применении гормонотерапии у пациента меняется баланс половых гормонов, что ведет к комплексу негативных последствий. Данные осложнения можно назвать неизбежной и разумной ценой за излечение.
  3. Осложнения, связанные с повреждающим действием инструментов при выполнении манипуляций. Проявляются в виде недержания мочи в связи с травматизацией уретры. В подавляющем большинстве случаев это временно и полностью обратимо.
  4. Канцерогенное влияние радиации при лучевой терапии. При грамотном подборе дозы облучения риски сведены к минимуму.
  5. Осложнения при проведении химиотерапии. Сюда следует отнести повреждения желудочно-кишечного тракта вследствие возникшей на фоне лечения рвоты, инфекционные заболевания вследствие возникшего на фоне химиотерапии иммунодефицита и др.

Обсуждая осложнения и риски, следует помнить, что речь идет о лечении смертельно опасной патологии. Не стоит отказываться от лечения, беспокоясь о возможных последствиях, т. к. последствия самого отказа куда более серьезны.

Рецидивы

Риск рецидивирования зависит от размера опухоли, стадии процесса, характера лечения. Для контроля состояния больного и своевременного выявления рецидива применяется скрининг в виде анализа крови на ПСА, которые поводят в течение 5 лет после окончания лечения.

Прогноз выживаемости и профилактика

Благоприятность прогноза зависит в первую очередь от своевременности начала лечения. При своевременном обращении пациента за медицинской помощью прогноз достаточно благоприятный.

В качестве мер профилактики крайне важны ежегодные осмотры уролога, при наличии жалоб — контроль лабораторных показателей и выполнение ультразвукового исследования простаты. К мерам профилактики следует также отнести соблюдение двигательного режима, профилактику половых инфекций, своевременное лечение простатита и аденомы простаты и общеукрепляющие мероприятия. Одним из перспективных направлений профилактики, разрабатываемых в настоящее время, является контроль за гормональным фоном и его коррекция.

Аденокарцинома простаты: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение аденокарциномы простаты

На сегодняшний день лечение аденокарциномы предстательной железы проводится различными методами, выбор которых зависит от типа опухоли и стадии патологического процесса, а также возраста пациентов и их состояния.

Онкологи-урологи используют хирургические методы, лучевую терапию, деструкцию (абляцию) опухоли ультразвуком (HIFU-терапия) или замораживание (криотерапия), а также медикаментозное лечение, направленное на андрогенную блокаду клеток простаты.Химиотерапия используется как последнее средство борьбы с аденокарциномой и ее метастазами при неэффективности других методов.

Хирургическое лечение аденокарциномы - это открытая или лапароскопическая простатэктомия (полное удаление простаты), которая проводится только при нераспространении новообразования за пределы железы. Абдоминальная операция по удалению предстательной железы под общим наркозом, эндоскопическое удаление - под эпидуральной (спинальной) анестезией.

Операция по удалению яичек или их части (двусторонняя орхэктомия или субкапсулярная орхиэктомия) прибегают, когда онкологи принимают решение о возможности полной блокады выработки тестостерона.Но для этих целей можно использовать гормональные препараты с таким же терапевтическим действием (см. Далее Лечение аденокарциномы простаты гормональными средствами), поэтому эту операцию проводят в редких случаях.

Лучевая терапия тоже дает максимальный эффект только на первых стадиях заболевания (Т1-Т2 или ЖКТ). В случае дистанционной лучевой терапии сама простата и прилегающие лимфатические узлы подвергаются рентгеновскому облучению. Интерстициальная контактная лучевая терапия (брахитерапия) проводится путем введения в ткань железы микрокапсул с радиоактивным компонентом (изотопы I125 или Ir192) с помощью иглы-аппликатора.По мнению специалистов, брахитерапия дает гораздо меньше побочных эффектов, чем дистанционное облучение. Кроме того, при дистанционной лучевой терапии не всегда удается вывести из строя все атипичные клетки.

Лечение локализованной аденокарциномы простаты ультразвуковой абляцией (HIFU) проводится под эпидуральной анестезией трансректально, то есть через прямую кишку. При воздействии на опухоль четко сфокусированного ультразвука высокой интенсивности пораженные ткани разрушаются. А в процессе криоабляции, когда опухоль подвергается воздействию сжиженного аргона, внутриклеточная жидкость кристаллизуется, что приводит к некрозу ткани опухоли.При этом здоровые ткани не повреждаются специальным катетером.

Так как большинство пациентов выживают после такого лечения, а опухоль почти не рецидивирует, онкологи Европейской ассоциации урологов (European Association of Urologist) рекомендовали криотерапию для всех видов рака простаты, хотя и в качестве альтернативного метода.

Лечение гормональными средствами

Медикаментозное лечение аденокарциномы предстательной железы включает химиотерапию (указанную в предыдущем разделе) и использование гормональных препаратов, которые влияют на синтез эндогенного тестостерона с целью его подавления.Однако при гормонорезистентных аденокарциномах они не используются. А чтобы убедиться в необходимости гормональной терапии, необходимо исследовать кровь на уровень тестостерона и дигидротестостерона.

При аденокарциномах, вышедших за пределы капсулы предстательной железы и дающих метастазы в лимфатические узлы, используются противоопухолевые препараты, блокирующие гонадотропин-рилизинг-гормон гипофиза (который активирует синтез половых гормонов), используются препараты с антиэстрогенными свойствами. и антиандрогенные эффекты: Трипторелин (Тревелстар, Декапептил, Диферелин депо), Гозерерин (Золадекс), Дегареликс (Фирмагон), Лейпрорелин (Люпрон Депо).Эти препараты вводят внутримышечно или подкожно один раз в месяц или три месяца (в зависимости от конкретного агента) в течение 1-1,5 лет. Пациенты должны быть готовы к побочным эффектам, включая зуд, головные боли и боли в суставах, диспепсию, импотенцию, повышение уровня сахара в крови, изменения артериального давления, повышенное потоотделение, ухудшение настроения, выпадение волос и т. Д.

Параллельно или отдельно от других препаратов назначают антиандрогены, блокирующие действие дигидротестостерона (ДГТ) на рецепторы клеток простаты.Чаще всего это Флутамид (Флуцин, Флутакан, Цебатрол и др.), Бикалутамид (Андроблок, Балутар, Бикапрост и др.) Или Ципротерон (Андрокур). Эти препараты также обладают множеством побочных эффектов, в частности, прекращением выработки спермы и увеличением груди, депрессивным состоянием и нарушением функции печени. Дозировку и продолжительность приема определяет только лечащий врач в зависимости от конкретного диагноза.

Для снижения активности фермента ароматазы (см. Причины аденокарциномы предстательной железы) можно использовать его ингибиторы Аминоглутетимид, Анастрозол или Экземестан.Эти препараты используются на стадиях заболевания Т2 стадии по TNM, а также в случаях рецидива опухоли после орхиэктомии.

Проскар (дутастерид, финастерид) - ингибитор 5-альфа-редуктазы, фермента, превращающего тестостерон в ДГТ. Его назначение пациентам с аденокарциномой предстательной железы приводит к уменьшению размеров простаты и уровня ПСА (простатоспецифического антигена). Среди побочных эффектов этого препарата - снижение либидо, уменьшение объема спермы, эректильная дисфункция и нагрубание груди.

Согласно многочисленным исследованиям, гормональное лечение аденокарциномы предстательной железы на стадиях Т3-Т4 (то есть при наличии метастазов) подавляет пролиферацию раковых клеток на достаточно длительное время с минимально возможными осложнениями.

.

Что такое умеренно дифференцированная аденокарцинома?

Умеренно дифференцированная аденокарцинома состоит из клеток, которые по большей части напоминают нормальные здоровые клетки. Эти клетки имеют некоторые пороки развития в своих компонентах и ​​могут делиться с повышенной скоростью, но не считаются такими агрессивными, как клетки, которые плохо дифференцированы. Прогноз для рака с умеренно дифференцированными клетками зависит от ряда факторов, таких как орган или система, пораженные раком, размер опухоли и степень распространения рака, но, как правило, он лучше, чем прогноз, предоставляемый пациентам. слабодифференцированные раковые клетки.

Хирургическое вмешательство может быть полезным при лечении умеренно дифференцированной аденокарциномы.

Чтобы определить, можно ли квалифицировать раковые клетки как умеренно дифференцированную аденокарциному, пациенту потребуется биопсия опухоли. После удаления небольшого участка опухоли специалист исследует образец под микроскопом.Если клетки умеренно дифференцированы, они будут выглядеть относительно нормальными по сравнению с другими клетками того же органа. В этих типах клеток будут присутствовать некоторые незначительные отклонения, в том числе отклонения в размере и форме ядра или проблемы, из-за которых клетка кажется незрелой, например, отсутствие определенных органелл.

Лекарства могут быть полезны при лечении умеренно дифференцированной аденокарциномы.

В большинстве случаев умеренно дифференцированные клетки аденокарциномы делятся быстрее, чем здоровые клетки. Это означает, что опухоль будет расти быстрее, чем здоровые клетки в окружающей ткани, что в конечном итоге позволит раковым клеткам вытеснить нормальную ткань. Клетки также не умрут, как нормальные клетки, и будут продолжать делиться даже тогда, когда ресурсов для поддержки этих дополнительных клеток недостаточно.Это может позволить злокачественным клеткам захватить окружающие ткани со все более высокой скоростью.

Аденокарцинома составляет 40 процентов всех случаев рака легких.

Пациенты с умеренно дифференцированной аденокарциномой часто могут ожидать в целом оптимистичного прогноза, хотя исход рака зависит от многих факторов, помимо состояния раковых клеток.Лечение аденокарциномы может включать лучевую терапию, химиотерапию, хирургическое удаление опухоли и различные вторичные медицинские процедуры или лекарства. Умеренно дифференцированные клетки аденокарциномы реагируют на все виды лечения, хотя раковые клетки могут быть устойчивы к некоторым формам лечения у некоторых пациентов или в некоторых органах. При определении того, как лучше всего лечить этот тип рака, медицинская бригада исследует ряд элементов, подбирая лечение для каждого конкретного пациента.

Прогноз лучше для пациентов с умеренно дифференцированной аденокарциномой, чем для пациентов с низкодифференцированными раковыми клетками. Чтобы выяснить, являются ли раковые клетки умеренно дифференцированной аденокарциномой, специалист исследует образец под микроскопом..

Умеренно дифференцированная аденокарцинома (толстая кишка)

Колонка

Аденокарцинома - злокачественная эпителиальная опухоль , происходящая из железистого эпителия колоректальная слизистая. Он проникает в стенку, проникая в мышечные и подслизистые оболочки (фото) и отсюда мышечная собственная мышца. (Обратите внимание на конечную точку слизистой оболочки muscularis. Слева от этой точки muscularis слизистая оболочка сплошная. С этого момента слизистая мышечная оболочка разрушена опухолью. инвазия клеток.) Опухолевые клетки описывают неправильные трубчатые структуры, несущие стратификацию, множественные просветы, уменьшенная строма (аспект «спина к спине»). В зависимости от архитектуры железы, клеточная преобладающего плеоморфизма и мукозекреции, аденокарцинома может иметь 3 степени Дифференциация: хорошая, умеренная и слабо дифференцированная. (H&E, об. X10)

Дополнительная информация:

Последнее обновление: 30.01.2009

.

Как собрать высококачественные данные эпиднадзора за раком

% PDF-1.6 % 229 0 объект > / Metadata 3419 0 R / Pages 217 0 R / StructTreeRoot 2582 0 R / Type / Catalog / Lang (EN-US) / PageLabels 215 0 R >> endobj 3419 0 объект > поток 2010-01-03T21: 22: 16-05: 00PScript5.dll Версия 5.2.22010-01-20T14: 22: 13-07: 002010-01-20T14: 22: 13-07: 00Acrobat Distiller 9.0.0 (Windows) application / pdf

  • Серия «Обучение и тренинги NPCR: как собрать высококачественные данные эпиднадзора за раком»
  • CDC
  • Анатомия простаты
  • uuid: 506559be-768a-46fb-8729-0db82f1370a2uuid: 70a7cfef-57bf-401c-8849-8045affd12ee конечный поток endobj 217 0 объект > endobj 2582 0 объект > endobj 215 0 объект > endobj 216 0 объект > endobj 334 0 объект > endobj 338 0 объект > endobj 337 0 объект > / CM11> / CM12> / CM13> / CM14> / CM15> / CM16> / CM17> / CM18> / CM19> / CM20> / CM21> / CM22> / CM23> / CM24> / CM25> / CM26> / CM27> / CM28> / CM29> / CM30> / CM31> / CM32> / CM33> / CM34> / CM35> / CM36> / CM37> / CM38> / CM39> / CM1> / CM2> / CM3> / CM4> / CM5> / CM6> / CM7> / CM8> / CM9> / CM40> / CM41> / CM42> / CM43> / CM44> / CM45> / CM46> / CM47> / CM48> / CM49> / CM50> / CM51 > / CM52> / CM53> / CM54> / CM55> / CM56 >>> endobj 1600 0 объект > endobj 1601 0 объект > endobj 881 0 объект [2755 0 R 2756 0 R] endobj 913 0 объект [2757 0 R 2760 0 R 2761 0 R 2762 0 R 2763 0 R 2764 0 R 2766 0 R 2767 0 R 2768 0 R 2769 0 R 2770 0 R 2772 0 R 2773 0 R 2774 0 R 2775 0 R 2776 0 R 2778 0 2779 р. 0 2780 р. 0 р. 2781 0 р. 2782 0 р. 2783 0 р.] endobj 948 0 объект [null null 3377 0 R] endobj 964 0 объект [2786 0 R 2787 0 R 2787 0 R 2790 0 R 2791 0 R 2793 0 R 2794 0 R 2796 0 R 2797 0 R 2799 0 R 2800 0 R 2802 0 R 2803 0 R 2804 0 R] endobj 1009 0 объект [2805 0 R 2808 0 R 2809 0 R 2811 0 R 2812 0 R 2814 0 R 2815 0 R 2817 0 R 2818 0 R 2820 0 R 2821 0 R 2823 0 R 2826 0 R 2829 0 R 2831 0 R] endobj 1061 0 объект [2832 0 R 2833 0 R 2832 0 R 2836 0 R 2837 0 R 2839 0 R 2840 0 R 2842 0 R 2843 0 R 2845 0 R 2846 0 R 2847 0 R 2848 0 R 2847 0 R 2849 0 R 2847 0 R] endobj 1092 0 объект [2850 0 R 2854 0 R 2855 0 R 2856 0 R 2856 0 R 2858 0 R 2859 0 R 2860 0 R 2860 0 R 2861 0 R 2861 0 R 2862 0 R] endobj 1117 0 объект [2863 0 R 2864 0 R] endobj 1127 0 объект [2865 0 R 2866 0 R] endobj 1136 0 объект [2867 0 R] endobj 1146 0 объект [2868 0 R 2869 0 R] endobj 1163 0 объект [2870 0 R 2871 0 R 2871 0 R 2875 0 R 2876 0 R 2877 0 R 2877 0 R 2879 0 R 2880 0 R 2882 0 R 2883 0 R 2885 0 R 2886 0 R 2887 0 R 2887 0 R 2888 0 R] endobj 1194 0 объект [2889 0 R 2890 0 R] endobj 1205 0 объект [2891 0 2892 0 2893 0 ₽] endobj 1217 0 объект [2894 0 2895 0 2895 0 2896 0 рандов] endobj 1238 0 объект [2897 0 R 2900 0 R 2901 0 R 2903 0 R 2904 0 R 2906 0 R 2907 0 R 2909 0 R 2910 0 R 2911 0 R 2912 0 R null null 2914 0 R 2915 0 R 2912 0 R 2912 0 R] endobj 1271 0 объект [2916 0 R 2919 0 R 2920 0 R 2922 0 R 2923 0 R 2925 0 R 2926 0 R 2927 0 R 2928 0 R 2929 0 R null 2929 0 R] endobj 1304 0 объект [NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL 2946 0 R 3409 0 R] endobj 1336 0 объект [NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL 2958 0 R 3414 0 R] endobj 1356 0 объект [2959 0 R 2960 0 R] endobj 1366 0 объект [2961 0 R 2962 0 R] endobj 1382 0 объект [2964 0 R 2966 0 R 2967 0 R 2968 0 R 2969 0 R 2970 0 R 2971 0 R] endobj 1397 0 объект [2972 0 R 2973 0 R] endobj 1417 0 объект [2974 0 R 2977 0 R 2978 0 R 2980 0 R 2981 0 R 2983 0 R 2984 0 R 2986 0 R 2987 0 R 2989 0 R 2990 0 R 2991 0 R 2992 0 R 2993 0 R 2994 0 R 2995 0 R 2996 0 R] endobj 1454 0 объект [2997 0 R 3000 0 R 3001 0 R 3003 0 R 3004 0 R 3006 0 R 3007 0 R 3009 0 R 3010 0 R 3011 0 R 3012 0 R 3013 0 R 3014 0 R] endobj 1483 0 объект [3015 0 R 3016 0 R 3016 0 R 3017 0 R 3018 0 R 3019 0 R 3020 0 R] endobj 1506 0 объект [3021 0 R 3022 0 R 3022 0 R 3025 0 R 3026 0 R 3028 0 R 3029 0 R 3031 0 R 3032 0 R 3034 0 R 3035 0 R 3036 0 R 3037 0 R 3038 0 R 3039 0 R] endobj 1539 0 объект [3040 0 R 3041 0 R 3041 0 R 3044 0 R 3045 0 R 3047 0 R 3048 0 R 3050 0 R 3051 0 R 3053 0 R 3054 0 R 3055 0 R] endobj 1572 0 объект [3056 0 R 3057 0 R 3057 0 R 3060 0 R 3061 0 R 3063 0 R 3064 0 R 3066 0 R 3067 0 R 3069 0 R 3070 0 R 3071 0 R 3072 0 R 3073 0 R 3074 0 R] endobj 1599 0 объект [3075 0 R] endobj 1610 0 объект [3076 0 R 3077 0 R] endobj 1623 0 объект [3078 0 R 3081 0 R 3082 0 R 3084 0 R 3085 0 R 3087 0 R 3088 0 R 3089 0 R] endobj 1656 0 объект [3090 0 R 3091 0 R 3091 0 R 3094 0 R 3095 0 R 3097 0 R 3098 0 R 3100 0 R 3101 0 R 3103 0 R 3104 0 R 3106 0 R 3107 0 R 3110 0 R 3111 0 R] endobj 1693 0 объект [3112 0 R 3113 0 R 3113 0 R 3116 0 R 3117 0 R 3119 0 R 3120 0 R 3122 0 R 3123 0 R 3124 0 R] endobj 1718 0 объект [3125 0 R 3128 0 R 3129 0 R 3131 0 R 3132 0 R 3134 0 R 3135 0 R 3136 0 R] endobj 1739 0 объект [3137 0 R 3140 0 R 3141 0 R 3143 0 R 3144 0 R 3145 0 R] endobj 1777 0 объект [3146 0 R 3149 0 R 3150 0 R 3152 0 R 3153 0 R 3155 0 R 3156 0 R 3158 0 R 3159 0 R 3161 0 R 3162 0 R 3164 0 R 3165 0 R 3167 0 R 3168 0 R 3170 0 R 3171 0 3173 руб. 0 3174 руб. 0 3176 руб. 0 3177 руб. 0 3178 руб.] endobj 1823 0 объект [3179 0 R 3183 0 R 3184 0 R 3185 0 R 3185 0 R 3188 0 R 3189 0 R 3192 0 R 3193 0 R 3195 0 R 3196 0 R 3197 0 R] endobj 1867 0 объект [3198 0 R 3201 0 R 3202 0 R 3204 0 R 3205 0 R 3207 0 R 3208 0 R 3210 0 R 3211 0 R 3213 0 R 3214 0 R 3216 0 R 3217 0 R 3219 0 R 3220 0 R 3222 0 R 3223 0 3224 0 рэндов] endobj 1908 0 объект [3225 0 справа 3229 0 справа 3230 0 справа 3233 0 справа 3234 0 справа 3236 0 справа 3237 0 справа 3239 0 справа 3240 0 справа 3242 0 справа 3243 0 справа 3245 0 справа 3246 0 справа 3247 0 справа] endobj 1936 0 объект [3248 0 R 3249 0 R] endobj 1946 0 объект [3250 0 R 3251 0 R] endobj 3395 0 объект > / P 2867 0 R / S / Link / T () >> endobj 2867 0 объект > endobj 1132 0 объект > endobj 111 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / ExtGState >>> / Type / Page >> endobj 3392 0 объект [3391 0 R] endobj 222 0 объект > endobj 3396 0 объект > поток HdS] O0 |? ІCCj5iPR U4 {wvf.{߼ Vsmd?] !? Ĺ %%

    руб.

    Смотрите также