12:47 дп - Вторник Январь 29, 2019

Верхушка предстательной железы


Хирургическая анатомия предстательной железы

Предстательная железа располагается в подбрюшинном этаже малого таза, кольцеобразно окружает начальную часть мочеиспускательного канала.

Над железой находятся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков.

Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность симфиза, сзади — ампула прямой кишки, которую отделяют от простаты брюшно-промежностный апоневроз (фасция Денонвиллье), с боков — мышцы, поднимающие анальный сфинктер.

В предстательной железе различают две доли и перешеек. Мочеиспускательный канал входит в простату на уровне ее основания тотчас ниже шейки мочевого пузыря и выходит в области узкой — конической формы — верхушки железы на уровне мочеполовой диафрагмы. Боковые и нижняя поверхности простаты плотно прилегают к мышцам, поднимающим задний проход. Семявыбрасывающие протоки проходят по заднелатеральной поверхности железы косо в направлении средней линии, где открываются на семенном бугорке.

Вследствие глубокого расположения предстательной железы в полости таза позади лонного сочленения хирургический доступ к ней потенциально опасен повреждением окружающих железу структур. При обнажении позадилонного пространства (Retzius) и смещении мочевого пузыря вверх обнажается передняя сферическая поверхность предстательной железы и латеральные отделы тазового дна, покрытые блестящей фасциальной пластинкой, которая формирует простатическую и леваторную фасцию, а вкупе — перипростатическую фасцию, плотно спаянную с собственной капсулой простаты.

Латеральнее железы этот фасциальный слой называется внутритазовой фасцией (fascia endopelvica), которая выстилает тазовое дно с подлежащими сосудисто-нервными структурами. Санториниево сплетение — богатая венозная сеть, осуществляющая венозный отток из полового члена, располагается именно в толще указанной фасции. Эректильные нервы, направляясь к кавернозным телам полового члена, проходят вне капсулы простаты в толще тазовой фасции между предстательной железой и прямой кишкой.

Внутренняя структура предстательной железы

Внутренняя структура предстательной железы представлена пятью долями или зонами. Зональная анатомия предстательной железы более ориентирована на хирургические цели и шире используется в клинической практике (рис. 1.1).


Рис. 1.1. Зональная анатомия предстательной железы: 1 — фибромускулярная строма; 2 — уретра; 3 — переходная зона; 4 — центральная зона; 5 — периферическая зона; 6 — d.ejaculatorii

Согласно зональной анатомии, простата состоит из двух основных зон — периферической и центральной. В отсутствие доброкачественной гиперплазии эти зоны составляют 95% всей массы простаты. Остальная часть железы включает переходную зону, фибромускулярную строму и периуретральные железы.

Периферическая зона у молодых мужчин составляет 70% массы простаты и включает основную массу апикальной, задней и латеральных частей ткани железы. 70% случаев рака простаты наблюдается в периферической зоне.

Центральная зона окружает семявыбрасываюшие протоки и проецируется ниже основания шейки мочевого пузыря. Она имеет почти коническую форму и распространяется от основания простаты к семенному бугорку. Объем железистой ткани этой зоны составляет 25%. Рак простаты в ней развивается лишь у 8% мужчин. Переходная зона окружает уретру проксимальнее ductus ejaculatirius и в норме содержит не более 5-10% железистой ткани простаты.

Рак простаты в этой зоне встречается в 24% случаев. Периуретральная зона представлена эпителиальными клетками, окружающими простатический отдел уретры. Хотя эта зона составляет малую часть железистой ткани простаты, она также подвергается гиперплазии, формируя так называемую среднюю долю гиперплазированной железы.

Для урологов, выполняющих радикальную простатэктомию, несомненно, важным является знание анатомии сфинктерных механизмов, обеспечивающих удержание мочи (рис. 1.2).


Рис. 1.2. Простатомембранозный сфинктерный механизм: 1 — мочевой пузырь; 2 — мочеточник; 3 — предстательная железа; 4 — урогенитальная диафрагма; 5 — ректоуретральные мышцы; 6 — фасция Денонвиллье; 7 — прямая кишка; 8 — наружные волокна детрузора в области шейки мочевого пузыря; 9 — семенной пузырек; 10 — лонно-простатические связки; 11 — наружный анальный сфинктер; 12 — лонная кость

В норме удержание мочи осуществляется на уровне задней уретры от шейки мочевого пузыря до дистального отдела мембранозной уретры. Вместе со стромой простаты комплекс мышечных структур обеспечивает внутриуретральное давление, которое может быть различным в разных анатомических зонах — проксимальной и дистальной частях уретры.

Проксимальный механизм включает мускулатуру шейки мочевого пузыря и продолжается в виде детрузорных волокон, расположенных периуретрально до уровня семенного бугорка. Дистальный механизм включает внутренние и наружные мышечные слои, распространяющиеся от семенного бугорка до урогенитальной диафрагмы. Простата тесно связана с шейкой мочевого пузыря, поэтому два мышечных слоя детрузора (внутренний и наружный) при сокращении обеспечивают компрессию простатического отдела уретры.

Средний циркулярный мышечный слой детрузора не распространяется на предстательную железу, но обеспечивает фиксацию шейки мочевого пузыря. Внутренний продольный слой гладкой мускулатуры простатического отдела уретры является продолжением внутреннего продольного слоя детрузора. Наружный продольный слой детрузора охватывает проксимальную часть уретры на протяжении 1-1,5 см и далее соединяется с мускулатурой простаты.

Эти мышечные волокна детрузора описаны как препростатический, иди гладкомышечный, сфинктер. В толще гладкомышечных петель шейки мочевого пузыря проходят мышечные элементы, берущие начало от поверхностного слоя пузырного треугольника, которые включаются в мускулатуру ductus ejaculatirius. Функция этих мышечных волокон находится под контролем симпатической нервной системы и обеспечивает эякуляцию.

Фундаментальными анатомическими и физиологическими исследованиями было показано, что мышечные волокна, берущие начало от глубокого слоя детрузора и располагающиеся вокруг простатического отдела уретры над семенным бугорком, также находятся под контролем симпатической нервной системы и во время эякуляции препятствуют ретроградному распространению семенной жидкости.

Указанные мышечные структуры, однако, функционируют как генитальный сфинктер и по структуре и функции отличаются от сфинктерных механизмов мочевой системы.

Сфинктерный механизм, расположенный дистальнее семенного бугорка, включает как внутренний, так и наружный компонент. Внутренний компонент представлен плотной мышечной стромой простаты и периуретральной мускулатурой. Она состоит из гладких и поперечнополосатых волокон, которые формируют вокруг уретры трубчатую структуру, распространяющуюся от дистальной части семенного бугорка до бульбозного отдела уретры. Периуретральная поперечнополосатая мускулатура в зоне семенного бугорка расположена полуциркулярно, а затем полностью охватывает уретру ниже его и распространяется в направлении мембранозной части уретры.

Так называемый простатомембранозный, или наружный, сфинктер расположен там, где трубчатая периуретральная мышечная структура перфорирует тазовое дно. Однако коаптация уретры наступает лишь при одновременном сокращении периуретральной мускулатуры и поперечнополосатых мышечных волокон тазового дна.

Анатомия внутреннего простатического поперечнополосатого сфинктера и апекса простаты весьма вариабельна. В процессе эмбриогенеза мышечные элементы вокруг мембранозной уретры дифференцировались в волокна поперечнополосатого сфинктера с участием поперечнополосатых волокон капсулы простаты.

У взрослых волокна поперечнополосатого сфинктера распространяются на переднюю поверхность капсулы простаты и шейку мочевого пузыря. В области апекса простаты эти волокна почти полностью охватывают железу (за исключением весьма вариабельного по протяженности участка по задней поверхности простаты), а затем вплетаются в мускулатуру мембранозного отдела уретры. Эти анатомические особенности следует принимать во внимание при выполнении так называемой апикальной диссекции в ходе радикальной простатэктомии.

Более проксимально волокна простатического поперечнополосатого сфинктера проникают в латеральные части седалищно-простатических связок, берущих начало от внутренней поверхности седалищных костей и направляющихся косо вниз к мембранозному отделу уретры, который располагается между апексом (верхушкой) простаты и урогенитальной диафрагмой.

Коаптация этого отдела уретры осуществляется взаимодействием следующих структур:

1) складчатостью слизистой уретры;
2) фиброэластической тканью стенки уретры, включающей продольный и циркулярный гладкомышечные слои;
3) внутреннего поперечнополосатого сфинктера;
4) мышцы, поднимающей анальный сфинктер.

Волокна мембранозного сфинктера, охватывающего уретру, берут начало от передней порции простатического сфинктера и внедряются в промежность на уровне урогенитальной диафрагмы. Эти мышечные волокна широко распространяются по поверхности простатической фасции преимущественно в области верхушки предстательной железы. Сохранение мышечных волокон мембранозного отдела уретры дистальнее апекса (верхушки) простаты играет важную роль в восстановлении контролируемого произвольного мочеиспускания после радикальной простатэктомии.

Взаимоотношения предстательной железы с окружающими структурами

Взаимоотношения предстательной железы с окружающими структурами во многом определяют технические приемы выполнения позадилонной радикальной простатэктомии. Фаспиальные слои ретроперитонеального пространства представлены в тазе тремя пластами: наружным, промежуточным и внутренним.

Наружный фасцисиьный слой является продолжением поперечной фасции передней брюшной стенки и выстилает внутреннюю поверхность тазовых мышц. Он представляется более поверхностным при выполнении надлобкового доступа к предстательной железе. Этот фасциальный слой формирует куперовские и сакроспинальные связки, а также сухожильные арки леваторов, выстилает седалищную ямку.

Промежуточный слой ретроперитонеальной фасции представлен жировым слоем, окружающим тазовые органы, в частности предстательную железу с перипростатической фасцией. Этот слой соединяется с поверхностной фасцией, а вперед и латерально — с внутритазовой (глубокой) фасцией.

Перипростатическая фасция имеет большое значение для хирургов, так как она покрывает нейроваскулярные пучки, проходящие вдоль латерального края предстательной железы; вперед она распространяется на дорсальный венозный комплекс, а назад соединяется с передней поверхностью фасции Денонвиллье.

Сосудисто-нервные пучки представлены ветвями аа. и w. prostato-vesicularis и кавернозных нервов, берущих начало от тазового сплетения и содержащих как парасимпатические, так и симпатические нервные волокна. Эти пучки проходят латерально и назад от предстательной железы под перипростатической фасцией (рис. 1.3-1.4).


Рис. 1.3. Предстательная железа, сосудисто-нервный пучок (вид со стороны промежности)


Рис. 1.4. Предстательная железа, сосудисто-нервный пучок (вид со стороны малого таза)

Капсула предстательной железы представлена гладкомышечной и соединительной тканью различной толщины. Она вплетается в «ножки» простаты по переднелатеральной поверхности железы и в переднюю пластинку фасции Денонвиллье — по задней.

На передней поверхности простаты и у ее верхушки эта фасция настолько тонкая, что многие анатомы, исследуя удаленные в результате простатэктомии препараты, вообще не находят капсулу в этой зоне.

Пубопростатические связки фиксируют апекс железы клону. Хирургам, выполняющим радикальную простатэктомию, важно помнить, что в области апекса и основания железы интраоперационно трудно дифференцировать капсулу простаты от поперечнополосатого сфинктера уретры. Железистая ткань может оказаться в толще уретрального сфинктера или в гладкомышечных волокнах детрузора вместе с мышечным слоем капсулы простаты. Поэтому существует мнение, что предстательная железа не имеет истинной капсулы.

Внутригазовая (глубокая) фасция покрывает лонно-копчиковую часть леваторов. Та часть фасции, которая покрывает простату, называется перипростатической, латеральнее она переходит во внутритазовую. Линия, отделяющая собственно внутритазовую фасцию от перипростатической, называется сухожильной аркой тазовой фасции.

Между внутритазовой и перипростатической фасциями находятся жировая клетчатка и латеральная часть дорсального венозного комплекса. Поэтому при выполнении радикальной простатэктомии очень важно рассекать внутритазовую фасцию латеральнее сухожильной арки, чтобы избежать повреждения венозного комплекса.

Главный источник кровоснабжения предстательной железы — предстательно-пузырная артерия (рис. 1.5). Наиболее часто она отходит от ягодично-полового ствола внутренней подвздошной артерии, хотя может быть ветвью верхней мочепузырной артерии или отходить от вышеназванного ствола вместе с артерией семенного пузырька и семявыносяшего протока.


Рис. 1.5. Кровоснабжение предстательной железы

Предстательно-пузырная артерия проходит медиально по мышце, поднимающей задний проход, к основанию мочевого пузыря, где делится на нижнюю мочепузырную артерию, снабжающую кровью основание мочевого пузыря и нижний отдел мочеточника, и артерию предстательной железы, обеспечивающую кровоснабжение простаты.

В области основания железы артерия предстательной железы делится на главную заднебоковую ветвь, питающую большую часть железы, и переднюю ветвь, снабжающую кровью ее переднебоковые ветви.

Вены образуют венозное сплетение предстательной железы, которое сливается с венозным сплетением мочевого пузыря и впадает во внутреннюю подвздошную вену.

Одной из обязательных (за редким и клинически определенным исключением) составляющих радикальной простатэктомии является тазовая лимфодиссекция. Стандартной признается лимфодиссекция в границах запирательной ямки (рис. 1.6).


Рис. 1.6. Кровоснабжение мочевого пузыря и предстательной железы

Однако еще Г.М. Иосифов (1914), М.П. Батунин (1940), Р.А. Курбская (1942) и Р. Sappey (1876) показали разнообразие вариантов лимфоотока от предстательной железы. По мнению указанных авторов, лимфатические сосуды от данного органа могут следовать к крестцовым, внутренним и наружным подвздошным и даже к общим подвздошным лимфатическим узлам.

В цитируемых работах нет конкретных указаний на связи лимфатических сосудов простаты с одной из трех цепочек общих подвздошных лимфатических узлов. Однако можно предположить, что в установлении подобных связей, скорее всего, принимают участие медиальные общие подвздошные лимфатические узлы, относимые рядом авторов к субаортальной группе.

Это подтверждается данными исследований Е.Я. Выренкова (1955) и М.Г. Шкварко (1989), которые установили ход лимфатических сосудов от предстательной железы к субаортальным узлам. М.П. Батунин (1940) показал возможность впадения внеорганных лимфатических сосудов простаты во все три группы подвздошных лимфатических узлов, не определив при этом их связей с крестцовой группой узлов.

В то же время в работах К.Д. Есиповой (1925) и В. Piersol (1938) отмечено исключительное участие группы крестцовых лимфатических узлов в обеспечении оттока лимфы от простаты.

П.М. Ковальчук (1969) и Н. Rouviere (1932) дали описание хода лимфатических сосудов предстательной железы в направлении наружных и общих подвздошных лимфатических узлов.

В. Marcille (1902) и S. Rubi (1943) считают, что лимфатические сосуды простаты могут быть связаны только с внутренними подвздошными лимфатическими узлами.

В дополнение к такой точке зрения Д.А. Жданов (1952) показал возможность впадения лимфатических сосудов этого органа также в медиальные наружные подвздошные лимфатические узлы.

Широкое разнообразие вариантов впадения внеорганных лимфатических сосудов простаты описан М.Г. Шкварко (1989), поданным которого эти сосуды следуют к медиальным цепочкам наружных и общих подвздошных лимфатических узлов, к внутренним подвздошным узлам, а также к субаортальной и крестцовой группам лимфатических узлов.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы

Существенный теоретический интерес и практическое значение имеют анатомические исследования, раскрывающие закономерности хода лимфатических сосудов таза между отдельными группами лимфатических узлов.

Латеральные наружные подвздошные лимфатические узлы, по данным Д.А. Жданова, имеют лимфососудистые связи как с латеральными, так и со средними (ретроваскулярными) общими подвздошными лимфатическими узлами, причем характерно, что выносящие лимфатические сосуды латеральных наружных подвздошных лимфатических узлов могут впадать как в нижние узлы соответствующих цепочек общей подвздошной группы, так и, минуя их, в вышерасположенные лимфатические узлы данной группы.

От медиальных наружных подвздошных узлов лимфатические сосуды направляются к латеральной, ретроваскулярной цепочкам общих подвздошных узлов либо к их медиальной цепочке, относящейся, по классификации Д.А. Жданова (1945), к субаортальным лимфатическим узлам.

Автор установил, что выносящие лимфатические сосуды внутренних подвздошных лимфатических узлов сливаются с лимфатическими сосудами, связывающими медиальные цепочки наружных и общих подвздошных лимфатических узлов. Поэтому, по мнению Д.А. Жданова, отток лимфы от внутреннего подвздошного скопления может происходить не только в средние субаортальные узлы, но и в субаортальные узлы, расположенные на медиальной полуокружности общей подвздошной артерии.

Так же, как и предыдущие исследователи, Д.А. Жданов установил, что отток лимфы из общих подвздошных и субаортальных лимфатических узлов осуществляется в поясничное скопление, причем подчеркивается, что выносящие лимфатические сосуды ретроваскулярных общих подвздошных лимфатических узлов впадают справа в ретрокавальные, а слева — в латероаортальные лимфатические узлы.

Отдельные анатомические исследования выносяших лимфатических сосудов внутренних подвздошных лимфатических узлов в целом подтвердили результаты, полученные ранее Д.А. Ждановым (1952).

Оригинальные данные получены В.К. Винницкой (1977) при изучении выносящих лимфатических сосудов трех групп подвздошных лимфатических узлов, в результате чего установлено наличие анастомозов не только между ними, но также в пределах каждой отдельной группы. Автор полагает, что отток лимфы от внутренних подвздошных лимфатических узлов осуществляется не прямо в общие подвздошные лимфатические узлы, а через анастомозы выносящих их лимфатических сосудов с лимфатическими сосудами медиальной цепочки наружных подвздошных лимфатических узлов, направляющиеся к латеральным либо медиальным общим подвздошным узлам.

Лимфатические сосуды от латеральной, средней и медиальной цепочек наружных подвздошных лимфатических узлов образуют анастомозы между собой и впадают в латеральные и средние общие подвздошное лимфатические узлы.

Б.К. Винницкая особо выделяет две группы лимфатических сосудов, берущих начало от верхних узлов средней цепочки наружных подвздошных лимфатических узлов и анастомезируюших с выносящими лимфатическими сосудами узлов латеральной и медиальной цепочек этой же группы. Тем самым подчеркивается наличие тесных внутригрупповых лимфососудистых связей в пределах наружной подвздошной группы узлов.

В одном из ранних и наиболее фундаментальных исследований В. Maicittt показано, что отток лимфы от внутренних лимфатических узлов может осуществляться и по лимфатическим сосудам, следующим к общим подвздошным лимфатическим узла М. С этой же группой узлов связаны наружные подвздошные лимфатические узлы.

Наконец, лимфатические сосуды от общих подвздошных узлов заканчиваются в группе поясничных лимфатических узлов. Приняв в целом мнение В. Maicittt о закономерностях межгрупповых лимфососудистых связей в полости таза, Н. Rouviere (1932) дополнительно показал, что внутренние подвздошные лимфатические узлы имеют подобные связи не только с наружными и общими подвздошными, но также и с крестцовыми лимфатическими узлами.

Из результатов анатомических исследований В. Piersol (1938) вытекает, что внутренние подвздошные лимфатические узлы связаны лимфатическими сосудами только с субаортальными узлами, в которые, по его мнению, осуществляется отток лимфы и от лимфатических узлов латеральной и ретро васкулярной цепочек общих подвздошных лимфатических узлов.

Семенные пузырьки располагаются между передней стенкой ампулы прямой кишки и задней стенкой мочевого пузыря. От прямой кишки они отделены брюшно-промежностным апоневрозом (фасция Денонвиллье). Медиально к ним прилежат семявыносяшие протоки с ампулами, латерально пузырьки соприкасаются с конечными отделами мочеточников. Верхнемедиальные отделы семенных пузырьков покрыты брюшиной.

Висцеральная фасция семенных пузырьков образована за счет заднего листка висцеральной фасции мочевого пузыря. Кровоснабжение семенных пузырьков осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены впадают в plexus vesicalis. Лимфоотток идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу наружной, внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

Иннервация семявыносящих протоков и семенных пузырьков происходит за счет подвздошного сплетения.

В настоящее время используют три основных доступа для выполнения радикальной простатэктомии — позадилонный, лапароскопический и промежностный.

«Пионером» в развитии промежностной РПЭ стал Hugh Young, впервые разработавший и в последующем продемонстрировавший в 1905 г. РПЭ промежностным доступом (рис. 1.7).


Рис. 1.7. Положение пациента при промежностной простатэктомии

Е. Belt в 1939 г. описал технику промежностного доступа к предстательной железе, осуществляемую ниже анального сфинктера.

Учитывая наметившийся в последнее десятилетие «ренессанс» промежностного доступа, мы сочли необходимым представить в настоящей главе хирургическую анатомию промежности (рис. 1.8).


Рис. 1.8. Кровоснабжение поверхностных мышц промежности

Имеющая форму алмаза промежность находится несколько ниже тазового выхода, который отделен от таза тазовой диафрагмой. Очертания области промежности представляют форму двух треугольников — мочеполового и заднепроходного. Наружными костными ориентирами таза являются край симфиза и примыкающие к нему части горизонтальных ветвей лобковых костей с лобковыми бугорками; верхние передние подвздошные кости, крестец, копчик, седалищные бугры, большие вертелы бедренных костей.

Следует подчеркнуть, что классическое понятие двухслоистой мочеполовой диафрагмы, как описано J. Henle 120 лет назад, не было однозначно классифицировано последующими анатомами; самым заметным различием была неспособность исследователей определить местонахождение фасциальных слоев. Однако, полагая, что эти слои составлены из глубоких мышц промежности, а не представляют специальный «анатомический бутерброд», их взаимоотношения в последующем были описаны.

Мочепазовая диафрагма, представляя собой глубокую поперечную мышцу промежности, t. transversus perinei profundus, образует угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов т. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

Два слоя промежности могут быть разделены на поверхностную и глубокую промежностные фасции. Поверхностный промежностный слой образуется из поверхностных мочеполовых мышц: луковичногубчатой мышцы (оба слоя состоят из седалищно-пещеристых мышц) и поверхностных поперечных мышц промежности.

Под седалищнопещеристыми мышцами, которые располагаются вдоль нижнемедиальных краев лобково-седалишных костей, располагаются ножки полового члена. В центре мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, находится луковица полового члена. Под основанием луковицы в толще диафрагмы располагаются луковичноуретральные железы. Мышечные пучки луковично-губчатой мышцы в заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности.

Этот участок прикрепления мышечных волокон обусловливает функциональную взаимозависимость мышц промежности и является ориентиром для выполнения хирургических операций. Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные ветви: артерии, вены и нерв полового члена. Глубже поверхностного слоя мышц промежности лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, затем проходит глубокая поперечная мышца промежности.

Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры, образуя фиброзное кольцо — жом. Верхняя поверхность глубокой поперечной мышцы промежности покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, которая является частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой поперечной мышцы промежности.

При длительном накоплении гноя в этом пространстве появляется возможность прорыва его в уретру. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, которая не доходит до лобковых ветвей. Несколько выше ее располагается дугообразная связка лона. В пространстве между этими связками проходит глубокая дорсальная вена пениса.

Заднепроходный треугольник промежности

В центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, окруженное полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода. Передний отдел мышцы сращен с сухожильным центром, задний — с анально-копчиковой связкой. Латеральнее наружного сфинктера заднего прохода располагается слой жировой клетчатки, образующий седалищно-прямокишечную ямку. Жировая клетчатка является продолжением жирового слоя без четких границ между ними.

Седалищно-прямокишечная ямка — парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от промежностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат: изнутри — наружный сфинктер заднего прохода, снаружи — седалищный бугор, спереди — поверхностная поперечная мышца промежности, сзади — нижний край большой ягодичной мышцы.

Стенками являются латерально-нижние 2/3 внутренней запирательной мышцы, покрытой прочной париетальной фасцией, в расщеплении которой проходит срамной сосудисто-нервный пучок, сверху и изнутри — диафрагма таза, т.е. нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза.

Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный карман, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман. Последний соответствует нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия.

В заключение следует полностью согласиться с мнением E.S. Geary с соавт. (1995) о том, что знание анатомических взаимоотношений тазовых структур позволяет избежать серьезных интраоперационных осложнений и массивных кровотечений.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров

Опубликовал Константин Моканов

Вершина предстательной железы

А ДО НАШЕЙ ЭРЫ D E

ф. G H I J

тыс. L M №

п Q R S T

U V Вт X Y Z

.

Анатомия простаты | SEER Обучение

Простата - это железа мужской репродуктивной системы. Он расположен перед прямой кишкой и чуть ниже мочевого пузыря, органа, хранящего мочу. Он размером с каштан, имеет несколько коническую форму и состоит из основания, вершины, передней, задней и двух боковых поверхностей.

Основное назначение простаты - производить жидкость для семенной жидкости, которая транспортирует сперму во время мужского оргазма.

Основание простаты

Основание направлено вверх около нижней поверхности мочевого пузыря. Большая часть этой поверхности непрерывно переходит в стенку мочевого пузыря.

Вершина простаты

Верхушка направлена ​​вниз и контактирует с верхней фасцией мочеполовой диафрагмы.

Региональные лимфатические узлы

  • Перипростатический
  • Подъязычный (обтуратор)
  • Iliac - внутренний, внешний, NOS
  • Крестцовый - боковой, пресакральный, мыс (Герота), БДУ
  • Таз, NOS
.

A) Простата - OzRadOnc

Структура

Простата - это фиброзно-желчный орган, который участвует в выработке семенной жидкости. Он покрыт тонкой фиброзной капсулой и пронизан мочеиспускательным каналом и эякуляторными протоками. Она наиболее широкая сверху и сзади и сужена кпереди и снизу и часто описывается как перевернутая пирамида.

  • передняя поверхность узкая и соединяется с пубопростатической связкой.
  • Парные нижнебоковых поверхностей , которые отделены от levatores ani венозным сплетением предстательной железы, изгибаются внутрь как кпереди, так и кнутри.
  • Задняя поверхность широкая, сужается снизу и может определяться неглубоким продольным углублением с правой и левой стороны. Эякуляторные протоки входят в простату около верхней части этого гребня.
  • Основание простаты лежит сразу позади шейки мочевого пузыря и продолжается с ним.Уретра выходит из мочевого пузыря и входит в простату в передней части основания.
  • Вершина предстательной железы, направленная вниз, небольшая и контактирует с мочеполовой диафрагмой. Уретра выходит через верхушку.
Косой сагиттальный разрез простаты

Важным ориентиром в предстательной железе является простатическая часть уретры, которая проходит по кривой от основания к вершине железы. Задняя поверхность простатической уретры отличается приподнятым гребнем уретры , который идет от основания к вершине.Более глубокие части на каждой стороне этого гребня известны как борозды предстательной железы . В центральной части этого гребня есть большой выступ, известный как семенной бугорок или verumontanum . С этой структурой связаны:

  • Простатическая матка , синус размером 4-6 мм, который открывается в центр холмика и проходит кзади. Это эмбриологический остаток маточно-влагалищного канала.
  • Отверстия семявыбрасывающих протоков, которые лежат ниже боковых сторон матки.Эякуляторные протоки входят в верхнюю часть простаты, около средней линии на задней поверхности, и проходят вниз и кнутри, чтобы войти в уретру.

Отношения

Отношения простаты:

  • Вверху, прилегает к шейке мочевого пузыря
  • Спереди, с пубопростатическими связками, венозным сплетением предстательной железы и лобковым симфизом
  • Сзади, отделен от прямой кишки фасцией простаты и мезоректумом.
  • Задне-верхний, с семенными пузырьками, семявыбрасывающими протоками и семявыносящим протоком.
  • Латерально, вместе с levator ani, разделенным простатическим сплетением вен.
  • Внизу, с глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры, бульбоуретральными железами и луковицей полового члена.
Сагиттальные отношения
Корональные отношения

Анатомические "доли"

Исторически сложилось так, что анатомическое строение предстательной железы вызывает много споров.Есть несколько различных подразделений, но обычно они включают:

  • Вентральная или передняя доля, расположенная кпереди от уретры.
  • Две боковые доли латеральнее семявыбрасывающих протоков.
  • Единственная задняя доля между эякуляторными протоками.
  • Средняя доля, расположенная над семяпроводами.

С этим в значительной степени отказались благодаря концепции функциональных зон простаты.

Функциональные зоны

Функциональная зональная анатомия простаты

Несмотря на эмбриологическое происхождение, анатомические концепции долей оказались нечеткими анатомически и функционально.Был разработан зональный подход к анатомии простаты, основанный на гистологических и функциональных свойствах железы:

  • Центральная зона , расположенная кзади от уретры и окружающая два семявыбрасывающих протока.
  • Переходная зона , которая лежит в основном кпереди и выше простатического холмика.
  • Препростатический сфинктер , который окружает проксимальный отдел предстательной железы уретры и окружен переходной зоной.
  • Периферическая зона , которая распространяется на заднюю и боковую поверхности простаты.
  • Передняя фиброзно-мышечная зона , расположенная в передней части простаты.

Микроскопическая структура

Простата образована тубулоацинарными железами и соединительной тканью, содержащей гладкие мышцы, в разном количестве в зависимости от зоны. Железы имеют двухслойный эпителий; поверхностный секреторный столбчатый слой и глубокий кубовидный слой.

Этот глубокий слой является важной особенностью, поскольку он теряется при злокачественных новообразованиях.

Передняя фиброзно-мышечная зона / препростатический сфинктер

Эти зоны практически не содержат железистой ткани и способствуют удержанию мочи.

Переходная зона

Переходная зона очень мала в здоровом состоянии и содержит менее 5% железистой ткани. Его протоки выходят на переднюю и боковую часть уретры, что делает ее отдельной от двух других железистых зон.

Центральная зона

Центральная зона меньше периферической, но строма более плотная, а ацинусы крупнее. В целом центральная зона содержит 50% железистого эпителия. Ацини впадают в борозды простаты, при этом протоки идут кзади и вверх от уретры.

Периферийная зона

Периферическая зона характеризуется большим количеством ацинусов и протоков, которые все впадают в заднюю часть простатической уретры.Обычно он имеет меньшие ацинусы и менее сложное разветвление протоков, чем центральная зона.

Физиологические изменения

Простата - относительно подвижный орган в тазу, в основном из-за измененного наполнения мочевого пузыря и таза. Во время курса лучевой терапии движение может составлять до 7,5 мм.

Патологические изменения

Две существенные патологии поражают простату:

  • Карцинома простаты - относительно распространенное злокачественное новообразование у мужчин.Несмотря на наличие эквивалентного количества эпителиальной ткани, в периферической зоне гораздо выше вероятность развития карциномы, чем в центральной зоне.
  • Доброкачественная гипертрофия предстательной железы включает увеличение переходной зоны. Это приводит к обструкции уретры и симптомам обструкции оттока мочевого пузыря (никтурия, плохая струя, трудности с запуском / остановкой). Увеличенная переходная зона может выпирать вверх в шейку мочевого пузыря.

Нейроваскулярное снабжение

Артериальное кровоснабжение

Артериальное снабжение предстательной железы происходит от ветвей внутренней подвздошной артерии:

  • Нижняя пузырная артерия, которая проходит в нижнюю часть мочевого пузыря, также дает несколько ответвлений к простате и обычно вносит наибольший вклад в артериальную кровь
  • Простатические ветви средней ректальной артерии проходят вперед, достигая простаты.
  • Простатические ветви половой артерии проходят через мышцы промежности и поднимаются к предстательной железе.

Венозный дренаж

Венозная кровь собирается в перипростатическом венозном сплетении, откуда она возвращается во внутреннюю подвздошную вену по нижним пузырным венам. Некоторая часть крови возвращается через позвоночное сплетение вен, что, по мнению некоторых, объясняет преобладание позвоночных метастазов при раке простаты.

Лимфатическая система

Лимфатические сосуды от простаты обычно перемещаются во внутренние подвздошные узлы, включая более переднюю группу запирательных узлов.Лимфатическая жидкость также может переходить в пресакральные узлы или внешние подвздошные узлы, но это встречается реже.

Иннервация

Простата получает вегетативное питание от нижнего подъязычного сплетения, которое проходит вдоль внутренней подвздошной артерии.

  • Симпатическое питание происходит от поясничных червеобразных нервов, которые образуют верхнее гипогастральное сплетение. Это продолжается в нижнем подъязычном сплетении, которое отдает ветви простаты.
  • Преганглионарные парасимпатические волокна возникают от S 2 до S 4 как тазовые чревные нервы.Они синапсируют с постганглионарными волокнами в нижнем подъязычном сплетении, которые затем направляются к простате.

Пути распространения рака

Местное вторжение

Рак простаты обычно диффузно поражает всю простату. Первым шагом в более продвинутой локальной инвазии является капсула предстательной железы (болезнь T 3a ), и они обычно поражают семенные железы (болезнь T 3b ). Инвазия в мочевой пузырь, прямую кишку или луковицу полового члена встречается реже (болезнь T 4 ).

Лимфатическое распространение

Согласно описанному выше лимфодренажу, рак простаты обычно распространяется на внутренние подвздошные узлы (включая запирательную группу). Реже он может распространяться на пресакральные или внутренние подвздошные узлы. Более запущенные случаи распространяются на общие подвздошные и поясничные узлы.

Гематогенное распространение

Рак простаты с большой вероятностью распространится на кости осевого скелета, если он станет метастатическим за пределы узлов. Метастазы в позвонки - обычное явление (хотя с появлением тестов на ПСА их стало меньше).

Ссылки

.

Как собрать высококачественные данные эпиднадзора за раком

% PDF-1.6 % 229 0 объект > / Metadata 3419 0 R / Pages 217 0 R / StructTreeRoot 2582 0 R / Type / Catalog / Lang (EN-US) / PageLabels 215 0 R >> endobj 3419 0 объект > поток 2010-01-03T21: 22: 16-05: 00PScript5.dll Версия 5.2.22010-01-20T14: 22: 13-07: 002010-01-20T14: 22: 13-07: 00Acrobat Distiller 9.0.0 (Windows) application / pdf

  • Серия «Обучение и тренинги NPCR: как собрать высококачественные данные эпиднадзора за раком»
  • CDC
  • Анатомия простаты
  • uuid: 506559be-768a-46fb-8729-0db82f1370a2uuid: 70a7cfef-57bf-401c-8849-8045affd12ee конечный поток endobj 217 0 объект > endobj 2582 0 объект > endobj 215 0 объект > endobj 216 0 объект > endobj 334 0 объект > endobj 338 0 объект > endobj 337 0 объект > / CM11> / CM12> / CM13> / CM14> / CM15> / CM16> / CM17> / CM18> / CM19> / CM20> / CM21> / CM22> / CM23> / CM24> / CM25> / CM26> / CM27> / CM28> / CM29> / CM30> / CM31> / CM32> / CM33> / CM34> / CM35> / CM36> / CM37> / CM38> / CM39> / CM1> / CM2> / CM3> / CM4> / CM5> / CM6> / CM7> / CM8> / CM9> / CM40> / CM41> / CM42> / CM43> / CM44> / CM45> / CM46> / CM47> / CM48> / CM49> / CM50> / CM51 > / CM52> / CM53> / CM54> / CM55> / CM56 >>> endobj 1600 0 объект > endobj 1601 0 объект > endobj 881 0 объект [2755 0 R 2756 0 R] endobj 913 0 объект [2757 0 R 2760 0 R 2761 0 R 2762 0 R 2763 0 R 2764 0 R 2766 0 R 2767 0 R 2768 0 R 2769 0 R 2770 0 R 2772 0 R 2773 0 R 2774 0 R 2775 0 R 2776 0 R 2778 0 2779 р. 0 2780 р. 0 р. 2781 0 р. 2782 0 р. 2783 0 р.] endobj 948 0 объект [null null 3377 0 R] endobj 964 0 объект [2786 0 R 2787 0 R 2787 0 R 2790 0 R 2791 0 R 2793 0 R 2794 0 R 2796 0 R 2797 0 R 2799 0 R 2800 0 R 2802 0 R 2803 0 R 2804 0 R] endobj 1009 0 объект [2805 0 R 2808 0 R 2809 0 R 2811 0 R 2812 0 R 2814 0 R 2815 0 R 2817 0 R 2818 0 R 2820 0 R 2821 0 R 2823 0 R 2826 0 R 2829 0 R 2831 0 R] endobj 1061 0 объект [2832 0 R 2833 0 R 2832 0 R 2836 0 R 2837 0 R 2839 0 R 2840 0 R 2842 0 R 2843 0 R 2845 0 R 2846 0 R 2847 0 R 2848 0 R 2847 0 R 2849 0 R 2847 0 R] endobj 1092 0 объект [2850 0 R 2854 0 R 2855 0 R 2856 0 R 2856 0 R 2858 0 R 2859 0 R 2860 0 R 2860 0 R 2861 0 R 2861 0 R 2862 0 R] endobj 1117 0 объект [2863 0 R 2864 0 R] endobj 1127 0 объект [2865 0 R 2866 0 R] endobj 1136 0 объект [2867 0 R] endobj 1146 0 объект [2868 0 R 2869 0 R] endobj 1163 0 объект [2870 0 R 2871 0 R 2871 0 R 2875 0 R 2876 0 R 2877 0 R 2877 0 R 2879 0 R 2880 0 R 2882 0 R 2883 0 R 2885 0 R 2886 0 R 2887 0 R 2887 0 R 2888 0 R] endobj 1194 0 объект [2889 0 R 2890 0 R] endobj 1205 0 объект [2891 0 2892 0 2893 0 ₽] endobj 1217 0 объект [2894 0 2895 0 2895 0 2896 0 рандов] endobj 1238 0 объект [2897 0 R 2900 0 R 2901 0 R 2903 0 R 2904 0 R 2906 0 R 2907 0 R 2909 0 R 2910 0 R 2911 0 R 2912 0 R null null 2914 0 R 2915 0 R 2912 0 R 2912 0 R] endobj 1271 0 объект [2916 0 R 2919 0 R 2920 0 R 2922 0 R 2923 0 R 2925 0 R 2926 0 R 2927 0 R 2928 0 R 2929 0 R null 2929 0 R] endobj 1304 0 объект [NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL 2946 0 R 3409 0 R] endobj 1336 0 объект [NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL NULL 2958 0 R 3414 0 R] endobj 1356 0 объект [2959 0 R 2960 0 R] endobj 1366 0 объект [2961 0 R 2962 0 R] endobj 1382 0 объект [2964 0 R 2966 0 R 2967 0 R 2968 0 R 2969 0 R 2970 0 R 2971 0 R] endobj 1397 0 объект [2972 0 R 2973 0 R] endobj 1417 0 объект [2974 0 R 2977 0 R 2978 0 R 2980 0 R 2981 0 R 2983 0 R 2984 0 R 2986 0 R 2987 0 R 2989 0 R 2990 0 R 2991 0 R 2992 0 R 2993 0 R 2994 0 R 2995 0 R 2996 0 R] endobj 1454 0 объект [2997 0 R 3000 0 R 3001 0 R 3003 0 R 3004 0 R 3006 0 R 3007 0 R 3009 0 R 3010 0 R 3011 0 R 3012 0 R 3013 0 R 3014 0 R] endobj 1483 0 объект [3015 0 R 3016 0 R 3016 0 R 3017 0 R 3018 0 R 3019 0 R 3020 0 R] endobj 1506 0 объект [3021 0 R 3022 0 R 3022 0 R 3025 0 R 3026 0 R 3028 0 R 3029 0 R 3031 0 R 3032 0 R 3034 0 R 3035 0 R 3036 0 R 3037 0 R 3038 0 R 3039 0 R] endobj 1539 0 объект [3040 0 R 3041 0 R 3041 0 R 3044 0 R 3045 0 R 3047 0 R 3048 0 R 3050 0 R 3051 0 R 3053 0 R 3054 0 R 3055 0 R] endobj 1572 0 объект [3056 0 R 3057 0 R 3057 0 R 3060 0 R 3061 0 R 3063 0 R 3064 0 R 3066 0 R 3067 0 R 3069 0 R 3070 0 R 3071 0 R 3072 0 R 3073 0 R 3074 0 R] endobj 1599 0 объект [3075 0 R] endobj 1610 0 объект [3076 0 R 3077 0 R] endobj 1623 0 объект [3078 0 R 3081 0 R 3082 0 R 3084 0 R 3085 0 R 3087 0 R 3088 0 R 3089 0 R] endobj 1656 0 объект [3090 0 R 3091 0 R 3091 0 R 3094 0 R 3095 0 R 3097 0 R 3098 0 R 3100 0 R 3101 0 R 3103 0 R 3104 0 R 3106 0 R 3107 0 R 3110 0 R 3111 0 R] endobj 1693 0 объект [3112 0 R 3113 0 R 3113 0 R 3116 0 R 3117 0 R 3119 0 R 3120 0 R 3122 0 R 3123 0 R 3124 0 R] endobj 1718 0 объект [3125 0 R 3128 0 R 3129 0 R 3131 0 R 3132 0 R 3134 0 R 3135 0 R 3136 0 R] endobj 1739 0 объект [3137 0 R 3140 0 R 3141 0 R 3143 0 R 3144 0 R 3145 0 R] endobj 1777 0 объект [3146 0 R 3149 0 R 3150 0 R 3152 0 R 3153 0 R 3155 0 R 3156 0 R 3158 0 R 3159 0 R 3161 0 R 3162 0 R 3164 0 R 3165 0 R 3167 0 R 3168 0 R 3170 0 R 3171 0 3173 руб. 0 3174 руб. 0 3176 руб. 0 3177 руб. 0 3178 руб.] endobj 1823 0 объект [3179 0 R 3183 0 R 3184 0 R 3185 0 R 3185 0 R 3188 0 R 3189 0 R 3192 0 R 3193 0 R 3195 0 R 3196 0 R 3197 0 R] endobj 1867 0 объект [3198 0 R 3201 0 R 3202 0 R 3204 0 R 3205 0 R 3207 0 R 3208 0 R 3210 0 R 3211 0 R 3213 0 R 3214 0 R 3216 0 R 3217 0 R 3219 0 R 3220 0 R 3222 0 R 3223 0 3224 0 рэндов] endobj 1908 0 объект [3225 0 справа 3229 0 справа 3230 0 справа 3233 0 справа 3234 0 справа 3236 0 справа 3237 0 справа 3239 0 справа 3240 0 справа 3242 0 справа 3243 0 справа 3245 0 справа 3246 0 справа 3247 0 справа] endobj 1936 0 объект [3248 0 R 3249 0 R] endobj 1946 0 объект [3250 0 R 3251 0 R] endobj 3395 0 объект > / P 2867 0 R / S / Link / T () >> endobj 2867 0 объект > endobj 1132 0 объект > endobj 111 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / ExtGState >>> / Type / Page >> endobj 3392 0 объект [3391 0 R] endobj 222 0 объект > endobj 3396 0 объект > поток HdS] O0 |? ІCCj5iPR U4 {wvf.{߼ Vsmd?] !? Ĺ %%

    руб.

    Смотрите также